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模块三 【案例】  任务 1—5 支气管扩张病人的护理 张先生，23 岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8 年。近 2 天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。辅助检查：T：39.5℃，P：102 次/分，R：32 次/ 分，BP：100/70 mmHg。WBC:12×109/L。X 线检查：左下肺纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小液平面。 初步诊断：支气管扩张伴感染思考： 该患者应给予的治疗措施是什么？ 针对该患者体位引流最适宜什么体位？ 【职业综合能力培养目标】 专业职业能力：具备对大量脓痰患者进行体位引流操作的能力、对咳痰无效患者使用机械吸痰的能力。 专业理论知识：掌握支气管扩张病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 职业核心能力：具备对支气管扩张患者病情评估的能力，具备对合并大咯血窒息者抢救配合能力、能够指导患者有效咳嗽、咳痰；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为支气管扩张患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】一、概念 支气管扩张是指直径大于 2mm 的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致其管腔形成异常的、持久性扩张和变形。常见于儿童和青年。多发于左下肺，临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和 （或）反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，发病率已明显降低。（图片） 二、 病因与发病机制 支气管-肺组织感染和阻塞 常见的病毒和细菌感染使支气管管腔粘膜充血、水肿， 分泌物阻塞使管腔狭小，导致引流不畅而加重感染，两者相互影响，促使支气管扩张的发生和发展。幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎是支气管-肺组织感染所致支气管扩张最常见的原因。 （图片） 肺结核、重症肺炎、COPD 等也可引起。反复或严重的感染损伤支气管各层组织， 尤其平滑肌和弹力纤维，削弱了管壁的支撑作用，在咳嗽时管内压力增高剂呼吸时胸腔压的 实用标准文案 实用标准文案 精彩文档 精彩文档 牵引下，逐渐形成支气管扩张。 支气管先天性发育缺损和遗传因素 与遗传因素有关的肺囊性纤维化和遗传性α1 抗胰蛋白酶缺乏症，都可有支气管粘稠分泌物潴留，引起阻塞、肺不张和感染，诱发支气管扩张。 三、临床表现 症状： 慢性咳嗽、大量脓痰 与体位改变有关，常在晨起或夜间卧床转动体位时分泌物剌激支气管黏膜引起咳嗽加剧、痰量增多。感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增多，每日可达 数百毫升，如痰有臭味，提示合并有厌氧菌感染。感染时痰液静置后出现分层的特征：上层为泡沫，中层为脓性黏液，下层为坏死组织沉淀物。引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。 反复咯血 50%~70% 的患者有程度不等的咯血，咯血程度不等，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。部分患者以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰等症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其支气管扩张多位于引流良好的部位。 反复肺部感染 其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。常由上呼吸道感染向下蔓延所致，出现发热、咳嗽加剧、痰量增多、胸闷、胸痛等症状。 慢性感染中毒症状 反复继发感染可有全身中毒症状，如发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等，严重者可出现气促与发绀。重症支气管扩张患者由于支气管周围肺组织化脓性炎症和广泛的肺组织纤维化，可并发阻塞性肺气肿、肺心病，继而出现相应症状。 另外、由于支气管持续的炎症反应，部分患者可出现可逆性的气流阻塞和气道高反应性， 表现为喘息、呼吸困难和发绀。 体征 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及 下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿性音，部分慢性患者伴有杵状指(趾)。出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。(图片、视频) 四、辅助检查 1．X 线检查：胸部平片对支气管扩张的敏感性较差。早期轻症患者常无特殊发现，以后可显示一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗，而典型的 X 线表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面。（图片） 2．纤维支气管镜：纤维支气管镜可发现出血、扩张或阻塞部位，还可进行局部灌洗作涂 2．纤维支气管镜：纤维支气管镜可发现出血、扩张或阻塞部位，还可进行局部灌洗作涂 片、细菌学、细胞学检查，也可经纤维支气管镜作选择性支气管造影。（视频） 五、治疗原则 治疗原则主要是控制感染，保持呼吸道通畅，必要时手术治疗。控制感染是支气管扩张 急性感染期的主要治疗措施；祛痰药及支气管舒张药具有稀释痰液、促进排痰的作用； 体位引流对痰多粘稠者作用尤其重要；若体位引流排痰效果不理想，可经纤维支气管镜吸痰及生理盐水冲洗痰液，也可局部注入抗生素。对于反复呼吸道急性感染或大咯血，病变局限在一 叶或一侧肺组织，经药物治疗无效，全身状况良好的病人，可考虑手术切除病变肺段或肺叶。 六