电梯管理证复审申请表.pdfVIP

特种设备作业人员复审申请表 姓名 性别 通信地址 近期两寸 免冠白底彩照 学历 邮政编码 （3张) 身份证号 联系电话 申请复审 申请复审作业 作业种类 项目(代号) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续: □是 □ 否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作 简历 安全 教育 和 详见安全教育培训证明（附后） 培训 情况 □ 《特种设备作业人员证》（原件) □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 持证期间从事该持证项目的证明 相关 □ 体检证明 资料 □ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 其他（身份证复印件） 声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 日期: 注：安全教育和培训证明由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记 录证明”由领证时（指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。 证 明 同志(身份证号： ），身体健康且满足申请从 事的作业项目对身体的要求。持证期间参加了我单位组织的安全教育和 培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求。未间断该项目作业,无违 章作业等不良记录，未造成事故，符合考规中复审合格要求,现申请复审. 特此证明 单位 月 日