护理文书持续质量改进.pptxVIP

第1页/共9页 护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题护 理 记 录 单1、新入院患者未无阳性体征2、吸氧患者未记录吸氧方式及流量3、护理记录泛化，无专科特点，记录不能反映个性化病情，未体现观察要点4、发生病情变化后只记录医嘱措施，无专科护理且未及时评估第2页/共9页护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题护 理 记 录 单5、有导管患者未进行导管滑脱风险因素评估，无防范措施6、有些记录不准确，缺乏真实性。第3页/共9页护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题体 温 单1、24小时出入量的填写不准确，实际不符2、引流、手术漏填3、绘制失真或遗漏 如部分病人体温、脉搏与实际不符；高热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温；bid/qd血压体 温单有漏记第4页/共9页 护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒绝治疗等原因未执行医嘱未签名;执行医嘱后漏签名。2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，仍出现代签现象。医 嘱 单第5页/共9页护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题 原 因 分 析1、病情观察不严密部分护士业务水平不高，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密。2、责任心不强，个别护士的责任心不强，对工作不认真负责，抱有侥幸心理，出现漏记、错记现象。第6页/共9页护 理 文