从指南到实践-STEMI抗凝治疗临床经验和体会.ppt

编辑课件 从指南到实践-STEMI抗凝治疗 临床经验和体会 浙江大学医学附属邵逸夫医院心内科 孙勇 病史资料 患者，女，69岁 跌倒1.5小时，发现心电图异常1小时于2008年9月22日急诊 高血压病史30余年，糖尿病史10余年，脑梗塞病史6年；无烟酒不良嗜好 病史资料 入院查体：T 36.1度，HR 53bpm，R 22bpm，BP 70/63mmHg 神清，口唇略苍白，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。无抬举性心尖搏动，心律绝对不齐，心音低钝，P2A2，心前各瓣膜区未闻及病理性杂音,双下肢无水肿； 初步检查 CBC：WBC 18.1*10^3/UL，HB 13.7g/dl，RBC 4.23*10^6/UL，PLT 200*10^3/UL CK：2551.8 IU/L；CK-MB：154 IU/L TnI：28.28ng/ml Cr：1.6mg/dl HDL：38.8mg/dl；LDL：81mg/dl EKG：急性下壁心肌梗死（II、III、AVF ST段抬高0.4-0.5mv） 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、右室心肌梗死 心源性休克 高血压病3级(很高危组) 2型糖尿病 急诊行冠脉造影 左主干无明显狭窄，前降支中段70％狭窄，回旋支中段70％长病变；右冠状动脉：右冠近段100％狭窄。 急诊行PCI 6F JR 4.0指引导管RunThrough钢丝Sprinter2.5*20mm球囊 欣维宁18ml冠脉内注射 急诊行PCI Partner 3.5*24mm支架置入，重复造影提示血流缓慢，考虑无复流现象 急诊行PCI 术中反复血流灌注右冠、NTG、欣维宁10ml冠脉内注射，10ml/H静脉维持，一度出现室内逸搏伴长间歇，遂置入临时起搏器与IABP。 临时置入IABP 临时起搏器 初步检查 床边心超：1.二尖瓣退行性病变伴轻度反流 2.主动脉瓣退行性病变伴轻度反流 3.升主动脉增宽 4.左室肥厚 5.下腔静脉增宽，提示右心功能不全 6.三尖瓣中度反流. EF:51% 术后患者管理 术后LMWH----依诺肝素 40mg q12h 联合抗血小板-----ASA+Plavix+欣维宁（维持16H） Statin-----Lipitor 硝酸酯类、制酸剂、胃粘膜保护剂…… 给予充分补液、多巴胺(20ug/kg/min)静脉维持，IABP，临时起搏器维持生命体征。 * * 美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南、美国胸科医师学会（ACCP）指南等众多权威指南均肯定了抗凝治疗在STEMI患者的整体治疗策略中所起的重要作用，抗凝治疗具有促进和维持冠脉再灌注，限制心肌梗死进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能的作用。 UFH作为辅助抗凝治疗的推荐与溶栓药种类相关，UFH与特异性溶栓药，例如阿替普酶、替奈普酶联用的方案已比较明确，在2004年指南中也得到了IC级的推荐，但与非特异性溶栓药例如链激酶、尿激酶等联用仍存争议，指南仅推荐在接受了非特异性溶栓药治疗的全身性肺栓塞高危患者中应用UFH治疗（IB）。2007年更新推荐了已确定疗效的UFH给药方案，其中对于PCI患者的抗凝治疗给出了更为详细的推荐：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者。此外，为减少HIT发生危险，建议抗凝时间48小时的患者，应选择非UFH抗凝治疗方案。