手术 麻醉资格准入 分级授权报表.docx

晋中市第二人民医院手术医师授权审批表 姓 名 性? 别 年??? 龄 最高学历 申请时间专??业 资格证号 执业证号  职? 称 获现职称后从事临床工作时间 低年资住院医师□??? 高年资住院医师□??? 申请手术医 低年资主治医师□??? 高年资主治医师□?? 师级别（√） 低年资副主任医师□? 高年资副主任医师□ 主? 任? 医? 师□ 申请手术级别（√） Ⅰ级手术□??? Ⅱ级手术□??? Ⅲ级手术□? Ⅳ级手术□ 新手术□ 申请理由： 科室讨论意见： ? 科主任签名： 年?? 月?? 日 专家小组意见： ? 医务科签章： 年?? 月?? 日 管理委员会意见： 主 任： 年 月 日 注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定 同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。 开展新手术必须为主（副）任医师主持。 本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。 晋中市第二人民医院麻醉医师授权审批表 姓 名 性? 别 年??? 龄 最高学历 申请时间专??业 资格证号 执业证号  职? 称 获现职称后从事临床工作时间 低年资住院医师□??? 高年资住院医师□??? 申请麻醉医 低年资主治医师□??? 高年资主治医师□?? 师级别（√） 低年资副主任医师□? 高年资副主任医师□ 主? 任? 医? 师□ 申请麻醉级别（√） Ⅰ级麻醉□??? Ⅱ级麻醉□??? Ⅲ级麻醉□? Ⅳ级麻醉□ 特殊麻醉□ 申请理由： 科室讨论意见： ? 科主任签名： 年?? 月?? 日 专家小组意见： ? 医务科签章： 年?? 月?? 日 管理委员会意见： 主 任： 年 月 日 说明：1.根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169 号）文件第五条规定：“对病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实 施麻醉时可不受以上分级管理限制。 2.本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。 晋中市第二人民医院 麻醉医师资格准入申请表 姓名： 专业： 职称： 取得职称年限： 年 麻醉病人病情分类 麻醉病人的（ASA）病情分级 可否独 例数 麻醉病人病情分类 立完成  可否独 例数 立完成 Ⅰ级：心、肺、肝、肾、脑、内分 是 □ Ⅳ级： 有严重系统性疾病，丧失日 是 □ 泌等重要器官无器质性病变的病 人； 否 □ 常活动能力，经常面临生命威胁， 功用处于失代偿阶段的患者； 否 □ Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统 是 □ Ⅴ级： 无论手术与否，生命均难以 是 □ 性疾病，但处于功用代偿阶段的患 者； 否 □ 维持 24 小时的濒死病人。 否 □ Ⅲ级：并存病情严重，体力活动受 限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者； 是否 □ □ 特殊手术麻醉及操作技术 名称 心脏、大血管手术麻醉巨大脑膜瘤手术麻醉肾上腺手术麻醉 休克病人麻醉 器官移植手术麻醉新生儿麻醉 低温麻醉 可否独立完成是 □ 否 □ 独立完成例数 名称 颅内动脉瘤手术麻醉脑干手术麻醉 多发严重创伤手术麻醉高位颈髓手术麻醉 高龄病人麻醉控制性降压 有创血管穿刺术 可否独立完成 独立完 成例数 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是□ 否 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 经科室考察，认为 同志符合麻醉医师资格申请条件，同意其麻醉医师资格准入申请。 主管部门意见： 科主任： 年 月 日 医务科 年 月 日 本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。 晋中市第二人民医院 手术医师资格准入申请表 姓??? 名 性? 别 年??? 龄 最高学历 职? 称 获现职称后从事 临床工作时间 申请时间 所在专科 专??? 业 身份证号 资格证号 执业证号 外科手术分级 分类 可否独 独立 立完成 完成 分类 例数 可否独立完成 独立完成例数 一（丁）级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通 手术； 是 □ 二（丙）级手术：有 否 □ 一定风险、过程复杂程度一般、有一定技 术难度的手术； 是 □ 否 □ 三（乙）级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 是 □ 四（甲）级手术：风 否 □ 险高、过程复杂、难度大的重大手术。 是 □ 否 □ 经科室考察，认为同志符合手术医师资格申请条件，同意其手术 经科室考察，认为 同志符合手术医师资格申请条件，同意其手术 医师资格准入申请。 科主任： 年 月 日 主管部门意见： 医务科 年 月 日