药学部三甲评审指导培训.pptVIP

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 临床检验管理与持续改进 病理管理与持续改进 医学影像管理与持续改进 输血管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 介入诊疗管理与持续改进 血液净化管理与持续改进 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 临床营养管理与持续改进 医用氧舱管理与持续改进（可选） 放射治疗管理与持续改进 （可选） 其他特殊诊疗管理与持续改进 病历（案）管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 确立护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测 6.医院评审标准 卫生部关于印发 《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知 卫医管发【2011】33号 2011年4月18日 6.医院评审标准： 标准共设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章 共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条 ，用“★”表达； 第7章 共6节36条监测指标。 名称 章 节 条 款 核心条目（重点★） 第一章 坚持医院公益性 1 6 31 33 4 第二章 医院服务 1 8 33 38 5 第三章 患者安全 1 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 163 379 27/6 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 53 2 第六章 医院管理 1 11 60 107 6 合计 6 67 342 636 48 标准条款性质（对应PDCA） 评审方式表达结果 D 不合格 C 合格 B 良好 A 优秀 仅有制度或规章或流程 P或全无 有制度且能有效执行 PD 有监管有检查结果 PDC 有改进措施落实 PDCA 评审结果表达的方式 起点 4.15.5.1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★） 4.15.5.2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★） 4.15.5.3 落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★） 4.15.5.4 加强抗菌药物购用管理。（★） 4.15.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★） 4.15.6.2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★） 药事和药物使用管理与持续改进 6.医院评审标准：标准类别 一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（重点）标准”。 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 6.医院评审标准：结果表达 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点） 【C】 1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。 2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 3.每百张床位年报告≥10件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。◆(ADR\输液反应等) 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。 2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 3.每百张床位年报告≥15件。 4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张床位年报告≥20件。 3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 ? ? ? ? ? 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。（药品质量安全管理：药房、病区） 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【B】符合“C”，并 1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。 2.各质量管理组织