心血管手术的麻醉.pptVIP

杂交手术简单来说就是集介入、手术和实时影像诊断与评估为一体的针对单独用手术或以导管为基础的介入难以获得满意效果以及联合手术、介入能给病人减少损伤和创伤的一种治疗方式。 杂交手术给麻醉带来的挑战 全新环境（仪器设备、人员、麻醉医生的位置） 病人（病种、病情、体位-手术的要求） 病情重、复杂;合并症多;手术、麻醉耐受性差 麻醉药物与方式 全麻(GA)（并发症多、拔管困难）(尽量采用快通道麻醉，fast-track anesthesia) 镇静+麻醉备用（sedation with anesthesia standby）（SB）（病人不合作、面临改麻醉、困难气道） 清醒麻醉+硬膜外麻醉、股神经阻滞等 麻醉监测 TEE (经食道超声) （容量、心肌收缩性能） 膀胱T 多处动脉压\CVP \12导心电图 BIS（麻醉深度） TOF（肌松剂监测） IAC（吸入麻醉浓度） 漂浮导管（LVEF30%,PASP60mmHg） 快速心室起博（rapid ventricular pacing，RVP，160-200 beats/min) 在下列情况下，放漂浮导管要先放心室起搏导线（经颈静脉更好） 左室肥厚 左束支阻滞 主动脉瓣狭窄 快速心室起博（rapid ventricular pacing，RVP，180-200 beats/min or 180-250 beats/min )带来 心肌缺血 心律失常 注意起搏前提升血压，RVP时收缩压60mmHg 3监测 ECG 显示心率、心律和心肌缺血情况 动脉血压 桡动脉或足背动脉直接测压 仰卧时，从主动脉到周围动脉，收缩压递增，舒张压递减，脉压增大。足背动脉收缩压较桡动脉压高1.3~2.7 kPa（10~20mmHg），而舒张压低2.0 ~ 2.7 kPa（15~20mmHg）。 CVP 反映右心前负荷和右心功能；监测上、下腔静脉引流是否通畅。正常值：6~12 cmH2O 左房压（LAP） LAP和动脉压是判断左心功能最有价值的指标。LAP能直接反映左室充盈压，应用左房测压补充血容量更为恰当。正常值：0.7~2 kPa（5~15 mmHg）。体外循环中最高不应超过10 mmHg 体 温 鼻咽温 肛温 一般待鼻咽温降至32~28℃以下时可行上、下腔静脉和升主动脉阻断。 复温：鼻咽温达36~37℃ 、肛温达35℃ 时，可停止复温。 脉搏血氧饱和度 尿量及性状 尿量不少于1 ml/kg/h 呼气末CO2浓度（ET CO2）食管二维超声心动图 心排血量 凝血功能 瞳孔 动脉血气 了解气体交换和酸碱平衡状况，指导麻醉中的通气管理。 PaCO2维持在32~38mmHg 体外循环中PaO2应维持在20~40kPa（150~300mmHg）。若低于100则使组织处于贫氧状态；若高于300则有产生微氧气栓的危险。 血液电解质 K+ 3.5~5.5mmol/L Mg2+ 0.75~1.25 mmol/L Ca2+ 1.02~1.26 mmol/L 激活全血凝固时间（ACT） 监测肝素化程度 生理值：120?20s 肝素化后ACT应在480~600s TEG的应用 血栓弹力图(thrombelastography，TEG)是一种从凝血、血小板聚集、纤溶等动态监测凝血全过程的监测仪。1948年由德国Harter博士发明，上世纪80年代中后期应用于临床，首先用于肝移植手术，指导术中输血，效果良好。其结果现已成为肝脏移植、心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要指标。 TEG的用途: ①凝血异常患者的筛查;②可作为手术前凝血情况全面筛查，优于传统的凝血四项;③判断抗血小板药物疗效，可同时检测AA和ADP通路，不受肝素使用与否的影响;④弥补现有实验室血小板聚集功能检测的不足;⑤提供检测肝素、低分子肝素疗效的快速方法;⑥鉴别原发或继发纤溶亢进的诊断;⑦提供临床检测华法林、戊糖、重组Ⅶ因子、比伐卢丁等凝血相关药物的效果;⑧血栓性疾病的筛查，判断高凝的原因。 心血管手术的麻醉 前言 心血管手术麻醉是麻醉学发展最快、 最有生机的重要方面，突出地体现在快通道心脏麻醉的兴起、体外循环病理生理研究的深入、新的药物和监测技术的应用，以及重要脏器保护的新认识等多个方面。但我们今天主要讨论心血管手术麻醉中有关术前评估、心血管疾病分类与麻醉药物的选择以及监测、心血管功能的调控等问题。 1术前评估 很重要！ 诊断! 主要病理生理改变! 潜在的危险因素! 心功能! 其它重要脏器功能! 有无合并疾病!