胸科手术的麻醉和处理要点.pptVIP

停止吸烟 吸烟增高气道的应激 吸烟降低纤毛运动功能，并增加气道分泌物 术前至少禁烟24～48小时，如停止吸烟8周以上将明显降低术后并发症 第三节 胸科手术麻醉的特点与处理 1、呼吸管理要求较复杂 2、血流动力学影响大 3、术后疼痛剧烈 一、胸科手术麻醉的基本要求 消除纵隔摆动和反常呼吸 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 减轻循环障碍 保持体热 良好的术后镇痛 ㈠消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸 全身麻醉 肌松药 控制呼吸 隔离通 气技术 ㈡避免肺内物质的扩散 ⅰ、术前引流 ⅱ、术中吸引 ⅲ、隔离通气 ⅳ、气管导管内吸引与手术野吸引相结合 ⅴ、注意监听呼吸音 呼吸道内吸引的注意事项 保证一定程度的麻醉深度 吸引时间不宜过长 吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O 要及时吸引 必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引 ㈢保持PaO2与PaCO2基本正常 减轻VA/Q 比值失调 PEEP技术 调节呼吸频率 设定通 气量 患侧肺给氧 或膨肺 ㈣ 减轻循环障碍 ⅰ、适当增加输液，弥补回心血量的减少 ⅱ、调整麻醉深度 ⅲ、必要时行CVP、有创动脉压力监测 ⅳ、全肺切除前后要调整输液速度 ⅴ、做必要的脱水和利尿治疗 ⅵ、适当的强心与循环支持 ㈤ 胸科手术后病人的拔管条件 通气量足够 血气正常 循环稳定 清醒 下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管 术前肺功能严重减退 重症肌无力 年龄70岁，给纯氧下SpO290~92% 术中大出血、休克的病人 超体重、肥胖病人 ㈥ 术后镇痛 ⑴ 硬膜外病人自控镇痛 ( PCEA ) ⑵ 静脉病人自控镇痛 ( PCIA ) ⑶ 肋间神经阻滞 ⑷ 胸膜腔镇痛 二、单肺通气 概 念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法 ㈠单肺通气的生理变化 1、气道压力的变化 2、通气/血流比例失调 3、循环的影响 ㈡ 单肺通气的方法 双腔支气管导管：包括Carlen 和White管 Robershaw双腔导管 尤里文管（Unvient tube） 胸科手术的麻醉和处理要点 掌握：胸科手术的麻醉处理要点 熟悉：剖胸引起的病理生理改变；胸科麻醉前评估与准备 了解：侧卧位对呼吸生理的影响；各种胸科手术麻醉的处理特点 胸科手术 肺手术 食 道 手 术 纵隔手术 胸内大血管 心脏手术 气管重建术 第一节 剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 侧卧位对呼吸生理的改变 麻醉对侧卧位下肺生理的影响 1、剖胸时保持自主呼吸时的情况 缺氧性肺血管收缩 胸腔内负压的消失 气体交换面积急剧减少 吸入麻醉药对HPV的影响 未用吸入药时的HPV 使用异氟醚后的HPV 剖胸前 剖胸后 剖胸前 剖胸后 肺血管内径 肺血管内径 HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction )缺氧性肺血管收缩 反常呼吸 当一侧胸腔剖开后 吸气时 健侧肺产生负压 剖胸侧部分气 体进入健侧 呼气时 健侧肺产生正压 健侧肺部分 气体进入剖胸侧 剖胸侧 肺缩小 剖胸侧 肺膨大 反常呼吸 摆动气 剖胸后产生反常呼吸时，往返与两侧肺之间的气体称为“摆动气” 无效腔增加 缺氧和二氧化碳聚积 纵隔摆动 吸气时 呼气时 纵隔移向健侧 纵隔移向剖胸侧 纵隔摆动 影响血流动力学稳定 剖胸对循环的影响 负压消失 静脉回流动力 回心血量 肺血管阻力 肺血流 纵隔摆动 血管扭曲 肺血管阻力 左房血量 血流动力学紊乱 剖胸与心律失常的关系 通气功能紊乱 通气/血流比例失调 手术操作对心脏的刺激 心 律 失 常 心排血量的改变 2、侧卧位对呼吸生理的影响 清醒状态时： 卧侧肺通气量对侧肺 卧侧肺血流对侧肺血流 通气/血流 比值(VA/Q) 基本不变 侧卧位剖胸后两侧肺的血流变化对照 % 80 60 40 20 % 80 60 40 20 健侧肺血流 剖胸侧肺血流 麻醉后侧卧位剖胸后两侧肺的血流变化对照 % 80 76 % 24 20 健侧肺血流1MAC ISO 剖胸侧肺血流1MAC ISO 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉状态下侧卧位时两侧肺的血流变化 麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化 VA/Q 膈肌收缩功能 下降或消失 纵隔压迫 卧侧肺血流增加 卧侧肺通气下降 麻醉状态下剖胸侧肺的VA/Q比值变化 剖胸侧肺血流减少 通气量相对增加 VA/Q 第二节 麻醉前评估和准备 一般情况评估 吸烟 年龄 术后肺部 并发症 肥胖 手术种类 手术 时间 临床病史 是否存在呼吸困难 有无哮喘 有无咳嗽及其性质 是否咳痰，包括性状和数量 有无胸痛 是否有吞咽困难 临床体征 ⅰ、有无紫绀或杵状指 ⅱ、有无气管移位 ⅲ、有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难