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精彩文档 精彩文档 工程名称： 实用标准文案 沟槽开挖报验申请表 致： （监理单位） 我单位已完成了 污水管道沟槽开挖 W8－W6（K0+280－K0+212） 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 1 份 2、工程基准线定位放样复核记录 1 份 3、水准测量成果表 1 份 4、隐蔽验收记录 1 份 承包单位（章） 项目经理日 期 审查意见 ： □同意报验 □不同意报验 项目监理机构总/专业监理工程师 日 期 实用标准文案 实用标准文案 913 913 915 916 916 912 910 910 9 902 908 1:0.55 1:0.50 1:0.51 1:0.51 1:0.51 1:0.50 1:0.46 1:0.45 1:0.50 1: DN500检查数量检查结果 / 实测点偏差值或实测值 DN500 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 检查 项目 序 号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 主 控项 目 1 原状地基土观察、 检查 原状地土不得扰动、 受水浸泡或受冻 全数 原状地基未扰动，没有受水浸泡 2 地基承载力 满足设计要求 全数 满足设计要求 3 压实度、厚度检查 压实度、厚度满足设计 要求 全数 满足设计要求 土方 ±20 17 19 19 23 20 20 19 1 槽底高程（mm） 两井之间 3 石方 ±20、-200 一般 项目 2 槽底中线 每侧宽度 不小于规定 两井之间 6 3 沟槽边坡 不陡于规定 两井之间 6 平 均 合 格 率 (%) 84% 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：(签字) 工程名称 施工单位分包单位 分部工程名称 专业工长 分包项目经理 土方工程 分项工程名称 项目经理施工班组长 工程数量 交方班组 68 米 验收部位 W8－W6（K0+280－K0+212） 接方班组 项目技术负责人 检查日期 精彩文档 实用标准文案 实用标准文案 监 理 ( 建设) 单 位 意见监理工程师：（签字）(或建设单位项目专业技术负责人): （签字）注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表” 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 精彩文档 实用标准文案 实用标准文案 精彩文档 精彩文档 工程名称 单位工程名称 施工单位项目经理 工程基准线定位放样复核记录 污水管道工程 分包单位 技术负责人  施工工长  城镇道路质检·1·82 分部工程名称验收部位 验收规范及图号 土方工程 W8－W6（K0+280－K0+212） 沟槽 GB50268-2008 分项工程名称主要工程数量 沟槽开挖土方68 米 放样记录图 示 说明： 及 1、 本次放样使用全站仪及水准仪，依据已知 K0+397 焦点（纬三路与经二路）坐标及水平控制点； 说 在沟槽底放出检查井中心位置、设计标高。 明 2、 放样内容为： w8、w7、w6 3、放样数量为：3 座井位，长度 68 米。 复核记录及意见签证： 复核人： 施测说明 施测说明 观测者： 实测高程为： 沟槽底 高程 校 对： 施工单位 施工单位 检查意见 测量员签名： 监理单位 验收结论 监理工程师签名： 年 月 日 年 月 日 工程名称： 水准测量成果表 单位工程：雨水管道工程 工序名称 沟槽开挖土方 桩号部位 W8－W6（K0+280－K0+212） DN500 图纸依据 污水平面布置图 观测日期 2014-7-18 依据点及高程 K0+397(5.97) 允许偏差 ±20mm 仪器 自动安平水准仪 天气 测点 实测高程 设计高程 自检误差 测点 实测高程 设计高程 自检误差 W8-K0+280 3.857 3.840 0.017 K0+270 3.872 3.853 0.019 K0+360 3.885 3.866 0.019 W7-K0+250 3.903 3.880 0.023 K0+240 3.916 3.896 0.020 K0+230 3.932 3.912 0.020 W6-K0+212 3.959 3.940 0.019 施工单位检查评定结果 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 隐蔽工程验收记录 工程名称 编号 C5-1-2 隐检项目隐检部位 沟槽开挖 隐检日期 W8~w6 沟槽 2014-7-18 外