老年人能力评估结果告知书.docVIP

－ PAGE 2 － － PAGE 1 － 老年人能力评估结果告知书 我机构于________年_____月______日对______________老人（身份证号________________________________）进行老年人能力评估。 经评估，日常生活活动能力 级，认知能力 级，精神状况与社会交流能力评估 级，最终评估结论为 。 评估机构________________________, 评估员 。 感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！ 我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在5日内向所在社区提出复评申请，逾期不做更改。 被评估人或代理人签字 年 月 日 我不认可此评估结果，申请复核评估，并认同复核评估结果为最终结果，如复评维持原等级，自愿承担复评费用。 被评估人或代理人签字 年 月 日