老年人能力评估表--精神状态与社会交流能力评估.docVIP

－ PAGE 1 － 老年人能力评估表 2-3 精神状态与社会交流能力评估 姓名： 性别： 第 次评估 日期： 评估人： D1攻击行为 分 2分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 0分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 D2抑郁状态 分 2分，无 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 0分，有自杀念头或自杀行为 D3意识水平 分 3分，神志清醒，对周围环境警觉 2分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 1分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 0分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） D4沟通交流 包括非语言沟通 分 3分，无困难，能与他人正常沟通和交流 2分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 1分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 0分，不能表达需要或理解他人的话 D5社会交往能力 分 4