2022晕厥的临床诊疗（全文）.docxVIP

2022晕厥的临床诊疗(全文) (-)定义分类 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。晕厥发作前可有先兆症状，黑朦、乏力、出汗等。 晕厥病理生理改变的核心是血压下降，导致全脑灌注降低。 意识丧失发生在脑血流中断后6~8秒，动脉收缩压在心脏水平下降至50~60mmHg或直立状态下大脑水平下降至30~45mmHg。 短暂意识丧失是一种临床综合征，其概念范畴包括晕厥但是大于晕厥,可以由脑血流低灌注以外的其他多种疾病引起，例如夕M为导致的脑震荡，及癫痫发作、代谢异常(如低血糖症，低氧血症，通气过度伴低碳酸血症)，以及中毒、椎基底动脉短暂性脑缺血发作等。 这些疾病并非通过减少脑血流灌注导致意识丧失，因此从定义上不列入晕厥的范畴。 (—)病因诱因 晕厥是临床常见的症状，可发生于任何年龄与性别的人群。根据导致脑血流低灌注的病因不同，可将晕厥分为3类。 01、反射性(神经介导的)晕厥 反射性晕厥是由交感或迷走神经反射异常引起周围血管扩张和/或心动过缓造成的晕厥。 当反射性晕厥以直立位血管收缩反应降低导致低血压为主要机制时,为血管抑制型；当以心动过缓或心脏收缩能力减弱为主要机制时，为心脏抑制型；这两种机制均存在时为混合型。 (1)血管迷走性晕厥：最为常见 发病特点： 多有明显诱因，如站立、坐位或情绪刺激、疼痛、医疗操作或晕血； 典型症状为出汗、皮肤发热、恶心、脸色苍白； 发作时伴低血压和/或心动过缓； 意识恢复后常伴疲劳感； 老年患者表现可不典型。 诊断主要依据典型病史、体格检查及目击者的观察。 (2)情境性晕厥 与特定的动作有关，如咳嗽、喷嚏、吞咽或排便、排尿、运动后、大笑、吹奏管乐器等。 (3)颈动脉窦综合征 多见于老年人，转头动作、局部肿瘤、剃须、衣领过紧等可造成颈动脉窦受压。 (4)不典型反射性晕厥 具备下列一种或多种特征，如无前驱症状、无明显诱因、不典型临床表现；倾斜试验可出现阳性结果，无器质性心脏病。辅助检查包括颈动脉窦按摩和直立倾斜试验。 直立倾斜试验阳性结果结合临床有助于诊断反射性晕厥，但阴性结果不能排除反射性晕厥。 02、直立性低血压或直立不耐受综合征所致晕厥 当自主神经系统对血管张力、心率和心脏收缩力的调节功能存在缺陷时，在直立位时，血液过多存留于内脏和下肢血管，造成回心血量减少、心排血量下降、血压明显降低，又称直立不耐受综合征。 主要原因如下： 药物：最常见，如血管扩张剂、利尿剂、吩睡嗪类药物、抗抑郁药。 血容量不足：如出血、腹泻、呕吐等。 神经源性：原发性自主神经功能障碍见于单纯自主神经功能障碍、多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆；继发性自主神经功能障碍见于糖尿病、血管淀粉样变性、脊髓损伤、自身免疫性自主神经病变、副肿瘤性自主神经病变、肾衰竭。 体位性心动过速综合征是直立不耐受综合征的另一种类型，发病机制尚不清楚，可能与自主神经系统功能紊乱、低血容量、肾上腺素活性升高、去适应作用、焦虑、过度紧张等因素有关。表现为站立时出现头晕、心悸、震颤、全身乏力、视野模糊、运动不能耐受等。 03、心脏性晕厥 （1）心律失常性晕厥 心动过缓：窦房结功能不良（包括慢快综合征X房室传导系统疾病、植入器械功能异常； 心动过速：室上性心动过速、室性心动过速（特发性、继发于结构性心脏病或离子通道病）； 药物导致的心动过缓或心动过速。 （2）器质性心血管疾病性晕厥 心脏性：心脏瓣膜病，急性心肌梗死/缺血，肥厚型心肌病，心脏肿物（心房黏液瘤，肿瘤等），心包疾病/压塞，先天性冠状动脉解剖异常，机械瓣膜功能不良； 其他：肺栓塞，急性主动脉夹层，肺动脉高压等。 （三）病史和体检 病史采集和体格检查特别重要，因为很多时候都是回顾性诊断，要点如下： 01发作的频率和持续时间 良性病因（如血管迷走性晕厥）所致发作的频率不定。短期内（数日或数周内）多次发作的患者更可能存在严重的基础疾病。 02发作的时间跨度 发作的时间跨度越长、发病时的年龄越小，晕厥病因危及生命的可能性就越小，除非存在可识别的结构性心脏病或疑似离子通道病。 03诱因和环境 应评估晕厥发作时的环境，以杳找潜在诱因。 04患者体位 反射性晕厥最常发生在患者直立时（站立位或坐位），几乎从不发生在仰卧位时。直立性低血压所致晕厥的患者常有从仰卧到直立姿势的改变,但也可能在起身后数分钟才出现虚脱。 患者仰卧位或卧位时出现的晕厥提示心律失常，因此需要关注。 与运动的关系，运动期间发生晕厥可能提示严重疾病（如运动诱发的 快速性心律失常或低血压）,而运动后即刻发生的晕厥往往更良性且为反射源性。 05发病/前驱症状 长时间的典型前驱症状更常与血管迷走性反射性晕厥相关，而几乎不伴前驱症状的突发晕厥更常见于心源性晕厥患者。