经外周穿刺中心静脉导管置入术 (PICC) 评估单.pdfVIP

普 宁 市 妇 幼 保 健 院 经外周穿刺中心静脉导管置入术 (PICC) 评估单 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 科室： 床号： 住院号： 患者基本情况： □ 好 □ 一般 □ 差 皮肤情况： □ 正常、弹性好 □水肿 ( 水肿程度：□ 轻 □ 中 □ 重) □局部皮肤受损或炎症 □其他 传染病： 无 □ 有 □ ( 传染病名称： ) 出血倾向： □无 □ 有 (症状 ：皮肤出血点/粘膜出血/消化道出血/伤□渗血) 血小板计数： G/L 使用药物情况： □ 一般性输液 □ 抗生素 □ 静脉营养 □ 细胞毒性药物 □ 输血制品 选择置管静脉 □ 粗 □ 较粗 □ 细 的情况： □ 弹性好