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PAGE PAGE 3 / 4 住院病人跌倒/坠床危险因素评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 危险因素 年龄≥65 岁 6 个月内有跌倒、坠床史 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 意识障碍 活动障碍、肢体偏瘫 视力障碍（单盲、双盲、弱势、白 分值 (如存在该因素请在括号内打√) 1 ( ) 1 ( ) 3 ( ) 1 ( ) 3 ( ) 内障、青光眼、眼底病、复视）头晕、眩晕、体位性低血压 内障、青光眼、眼底病、复视） 头晕、眩晕、体位性低血压 2 ( ) 服用影响意识或活动的药物： 镇静剂、降压利尿剂、麻醉止痛剂、 1 ( ) 降糖药 无陪护人员 1 ( ) 备注：1、病人入院或转入 24 小时内评估。 2、病情改变（意识、肢体活动改变）重新评估。 3、总分≥4 分，需列为高危跌倒／坠床病人，落实跌倒／坠床护理防范措施。 评 分 评估者 评估日期 年 月 日 住院病人高危跌倒、坠床的告知书 患者： 根据我院的住院病人跌倒/坠床危险因素评估表的评分标准，您的分值是 分，属高危跌倒／坠床病人，现告知您及家属预防病人跌倒/坠床方法： □1.呼叫器放于患者易取位置,引导患者熟悉病房环境。 □2.避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋），应用合适的助行器等辅助用物，以协助患者之活动。 □3.无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁。 □4.注意患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休息，并请告知医护人员。 □5.若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。 □6.至卫生间入厕时，陪伴请勿随意离开患者。 □7.病房之医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等），请立即通知医护人员予以处理。 □8.教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 □9.有高危跌倒病人的标识。 患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日 责任护士： 日期： 年 月 日 预防住院病人跌倒/坠床护理措施表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 执行情况 执行情况 护理项目 是 否 不需 1、床边标识“预防跌倒” 2、呼叫器及日常用物置于病人易取处 3、使用床栏/约束带 4、病人活动时有人陪伴 5、告知病人或家属，病人有跌倒的危险 6、告知病人及家属使用药物后的反应 7、保持病区地面清洁干燥 8、指导病人穿着舒适的衣裤和鞋袜 9、告知家属或陪人离开时与责任/值班护士 10、其他： 责任护士： 日期： （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）