2017口腔诊所设置申请材料.pdf

. _________ 口 腔 诊 所 设 置 申 请 材 料 年 月 日 word范文范文 . ________口腔诊所设置申请 提交材料目录 1、设置口腔诊所医疗机构申请； 2、《设置医疗机构申请书》； 3、口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房 协议及协议双方的身份证明复印件； 6、《医疗机构名称申请核定表》 7、《资信证明》； 8、《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、 公安部门出具的守法证明、健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审核意见表》。 wordword范文范文 . 附表1 医疗设置机构申请书 被申请机关:_________:_________ 设置单位（人）：李玉明 地址：平泉县兴平中路 联系人：李玉明 联系方式： 类 别：口腔门诊部 名 称：李玉明口腔门诊部 选 址： 平泉县兴平中路 所有制形式：私人 经营性质：营利 申 床位（牙椅）：8台 请 服务对象：社会 诊疗科目：口腔 核 定 项 目 投资总额： 万元 其 他 word范文范文 . 提交文件目录： 1、设置口腔诊所医疗机构申请； 2、 《设置医疗机构申请书》； 3、口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告； 4、口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图； 5、口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身 份证明复印件； 6、 《医疗机构名称申请核定表》 7、 《资信证明》； 8、 《医疗机构分类性质申请书》； 9、设置申请人 （单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、 健康体检表等）； 10、《设置医疗机构审核意见表》。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机 构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭的法定地址，个人填写家庭 地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称： 填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式： 从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外 合资（合作）e、其他；8.经营性