单独招生考生健康状况信息登记表.docx

单独招生考生健康状况信息登记表 年 月 日 姓 名 性 别 □男 □女 年 龄 居住地 报考专业 户籍 身份证号 联系电话 家庭住址： 近14天有无外出： □有 □无 出发时间 目的地： 中间停留地： 乘坐交通工具：□飞机（班次） □火车（列次） □汽车（车次） □自驾 □其他 本人考试前14天内： □有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者 （日期： ） □有无近距离接触来自疫区的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ） □本人有无：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛 □无上述异常症状 （日期： ） 本人目前健康状况：□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛 □无上述异常症状 本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 本人签名： 每天健康信息 日 期 上午（体温） 下午（体温） 其他症状