养老机构护理型床位一次性建设补助申请表、运营补助申请表.docxVIP

附件1 养老机构护理型床位一次性建设补助申请表 养老机构填写 机构名称 开始经营时间 地址 是否发生安全责任事故和重大服务纠纷 是否被相关单位列入失信惩戒名单、活动异常或经营异常名录、违法失信名单 是否涉嫌从事养老诈骗、非法集资等活动 申请补助类别 □新建补助??□扩建补助??□自有房产建设补助 □租赁房屋改建补助??□公建民营养老机构补助 机构类型 □护理型养老机构??□老年养护院??□医养结合型养老机构 □公建民营养老机构??□其他 用地方式 □划拨土地建设??□出让土地建设??□租赁土地建设 □集体土地建设 建筑面积(平方米) 投资规模(万元) 床位总数 护理型床位总数 新增护理型床位数 申请一次性建设资金补助床位数 资助标准/每床（元） 申请补助资金总额（万元） 收住老年人总数 失能、部分失能老年人数 统一社会 信用代码 备案回执(设立许可证)编号 医疗机构执业许可证号 银行账户名称 工作人员总数 养老护理员数/持证人数 执业医生人数 注册护士人数 法定代表人姓名 手机 项目举办单位法定代表人填写 本人郑重声明以上信息完全真实。如能获得补助资金,本人承诺将用于规定用途，5年内不改变养老服务性质。如以上信息不属实,本人自愿承担法律责任。 法定代表人签字(加盖单位公章):?????????????????申请时间:????年??月??日 属地民政部门实地核查意见 核定申请补助类