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拔牙手术知情同意书 患者姓名 性别疾病介绍和治疗建议： xx医院 拔牙手术知情同意书 年龄  病历号 医生已告知我患有 治疗目的及预期效果： ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解任何麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此手术可能发生的风险： 牙折断； 牙槽骨折断； 上颌结节折断； 邻牙或对合牙折断或损伤； 下颌骨折断； 颞下颌关节脱位； 牙根进入上颌窦； 出血； 牙龈损伤； 下唇损伤； 下颌管损伤； 颏神经损伤； 舌神经损伤； 舌及口底损伤； 上颌窦底穿孔； 拔牙术后疼痛； 拔牙术后感染； 干槽症； 颞下颌关节炎； 张口受限； 皮下气肿； 手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。 我理解治疗后如果我不