疫情期间学生外出申请表.docxVIP

XX大学 学生出行申请表 姓名 性别 联系电话 班级 寝室 学号 出行地 计划出行时 间 计划返回 时 间 X月X日 出行原因 交通方式 本人 承诺 本人郑重承诺： 出行期间本人将严格遵守学校新冠肺炎疫情防控工作的相关规定，做好个人防护；保证以上申报的所有信息真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，本人愿意承担相应法律责任。 申请人： 申请时间： 班主任 审核意见 同意出行。 审核人： 时间： 学院学工书记审核意见 同意. 审核人： 时间： 学生处处长 审核意见 审核人： 时间： 校分管校长 审核意见 审核人： 时间： 备注 此表交学院学工办备案。 学生工作部（处）制表