最全完整病历模板(供实习生参考)——.12.15修改版.pdfVIP

姓名：XXX 出生地： 性别： 民族： 年龄： 职业： 婚姻： 住址： 联系电话： 电子邮箱： 入院时间： 记录时间： 病史陈述人： 入院方式： （根据医院不同，对个人信息记录有所不同。） 主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。 循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿， 否认“高血压病、冠心病”病史。 消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞 咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认 “慢 性肠胃炎 ”。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适， 尿量及尿色无明显改变。 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史， 无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史， 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、 痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折， 脱臼史，否认类风湿关节炎病史。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒 等不良嗜好，无冶游史。 婚育史：X 岁结婚，育有 X 男 X 女，子女及配偶身体健康。 月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。 家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。 体格检查 ℃ P72 次/分 R20 次/分 BP115/73mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。 皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘 蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。 淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴 结未扪及肿大。 头部及器官 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发乌黑，有光泽，分布均匀。 眼：双侧眼睑无下垂、倒睫，无脱眉，双眼睑浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无充血， 巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，双眼球运动充分，无眼球震颤及复视，双瞳 孔等大等圆，直径 3-4mm，直接及间接对光反应灵敏，辐辏反射正常。 耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼