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住院病人病情评估表格 住院病人病情评估表格 住院病人病情评估表格 Xxx医院住院病人病情评估表 科室： 床号： 住院号： 姓名 性别 年龄 职业 民族 一 初步诊疗 住院时间 般 住院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次住院 资 病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 料 联系人 电话 与患者关系 态度：□关怀 □不关怀 □过于关怀□无人照料 病情简介： 过敏药物或食品：□无 □有： 手术外伤史：□无 □有： 个人特别爱好：□无 □有： 基 家庭遗传及传得病史：□无 □有： 大小便：□正常 □异常： 本 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其他 情 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其他 况 体格检查：T P R BP 体重 评 阳性体征：□无 □有： 估 重要辅助检查：□无 □有： 特别的阴性体征：□无□有： 风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素神经系统：□无□有：评其他：□无□有：估不良结果及预后： 其患者及家属注意事项：它诊疗计划：评估等级：□一般□病重□病危办理结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理 采集资料时间：供给资料者署名 评估医师署名主治医师署名科主任署名 Xxx医院住院病人再评估表科室：床号：姓名：性别年龄：住院号：由一般病例转变为危大病例：□否□是原由： 患者目前