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大学家庭经济困难学生认定申请表 学生基本情况 姓名 L 二-I、 性另 出生年月 民族 学院 专业 班级学号 家庭月收入 元 旗总人口 人 月消费 元 在校联系 电话 住址 认定理由 学生签字：年—月—日 诚信承诺 本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表真实有效，并承诺积极参加勤 工助学、公益实践活动。在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全 面发展的优秀学生。 学生签字：年—月—日 民 主 评 议 该生经评议小组测评结果如下： 家庭经济状况量化自评得分 (X) ：； 班级民主评议测评分 (Y) ：o同意推荐！ 评议小组组长签字： 年—月—日 认 定 意 见 经评议小组推荐，本学院认真审核， 得出家庭困难程度测评分值 (M)： o 初步确定该生为家庭经济困难学生， 推荐结果见下栏。 认定工作小组组长签字： 年—月—日 学院推荐意见 学院推荐结果 A.家庭经济特别困难口 B.家庭经济比较困难口 C.家庭经济一般困难口 D.家庭经济不困难口 生助理心见 学资管中意 经学生本人申请、所在学院核实、公示， 并根据学校具体情况 □同意工作组和评议小组意见。 口不同意工作组和评议小组意见。调整 为O 负责人签字：年—月—日 (加盖部门公章)