胃十二指肠疾病概述.pptVIP

四、胃大部切除术 胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理： 切除了大部分胃 壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少； 切除了胃窦部 减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌； 切除了溃疡本身及溃疡的好发部位 第三十一页，共八十页。 胃切除的范围 胃大部切除范围是胃的远侧2/3~3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。高泌酸的十二指肠溃疡与Ⅱ、Ⅲ型为溃疡切除范围应不少于胃的60%，低泌酸的Ⅰ性胃溃疡则可略小（50%左右）。 解剖标志：从胃小弯胃左动脉第一降支到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支的连线。 第三十二页，共八十页。 溃疡病灶的处理 胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如切除困难可考虑旷置。 理由：毕Ⅱ式胃切除后，酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合。 第三十三页，共八十页。 毕罗（Billroth）氏Ⅰ式胃大部切除术 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。 此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。 第三十四页，共八十页。 毕罗（Billroth）氏Ⅰ式胃大部切除术 ? 第三十五页，共八十页。 毕罗（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除术 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。 此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。 第三十六页，共八十页。 毕罗（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除术 临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。 缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。 第三十七页，共八十页。 毕罗（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除术 第三十八页，共八十页。 胃大部切除术的原则（一） 　1．胃切除范围　 胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除 2／3～3／4为宜。 　2．吻合口大小　 吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。 3．吻合口与横结肠的关系　胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。 第三十九页，共八十页。 胃大部切除术的原则（二） 4．近端空肠的长度　因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6～8厘米以内。 5．近端空肠与胃大小弯的关系　近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。 第四十页，共八十页。 五、胃迷走神经切断术 胃迷走神经切断术在国外广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。 通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌 。 胃迷走神经切断术按照阻断水平不同，分为三种类型： 第四十一页，共八十页。 迷走神经干切断术 此种术式是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干分离清楚，并将神经干切除5～6厘米，以免再生。根据情况，再行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃部分（50％）切除术。 第四十二页，共八十页。 迷走神经干切断术 缺点： 1.由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支，均遭到不必要的切断，造成上述器官功能紊乱。 2.胃张力及蠕动减退，其结果胃排空迟缓，胃内容物潴留。 3.顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，腐败引起肠炎有关。 迷走神经干切断术因缺点多，目前临术上很少应用。 第四十三页，共八十页。 迷走神经干切断术 迷走神经干切断术 第四十四页，共八十页。 选择性迷走神经切断术 将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断,从而避免了发生其他器官功能紊乱。 为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常