创业板上市公司董事（监事、高级管理人员、控股股东、实际控制人）声明及承诺书.pdfVIP

附件1 创业板上市公司董事声明及承诺书 第一部分 声明 一、基本情况 1. 上市公司全称： 2. 上市公司股票简称： 股票代码： 3. 本人姓名： 4 ．别名： 5 ．曾用名： 6 ．出生日期： 7 ．住址： 8．国籍： 9 ．拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）： 10．专业资格（如适用）： 11．身份证号码： 12．护照号码（如适用）： 13．近亲属的姓名、身份证号码： 配偶： 父母： 子女： 兄弟姐妹： 14．最近五年工作经历： 二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、 监事或者高级管理人员？ — 1 — 是□ 否□ 如是，请详细说明。 三、是否在其他公司任职？ 是□ 否□ 如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以及本人在该公司任职的 情况。 四、是否存在下列情形： （一）无民事行为能力或者限制民事行为能力； 是□ 否□ （二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序, 被判处刑罚,执行期满未逾五年,或者因犯罪被剥夺政治权利,执行期满未逾五年； 是□ 否□ 如是，请详细说明。 （三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理,对该公司、企业 的破产负有个人责任, 自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年； 是□ 否□ 如是，请详细说明。 （四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人, 并负有个人责任, 自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年； 是□ 否□ 如是，请详细说明。 （五）个人所负数额较大的债务到期未清偿。 是□ 否□ 如是，请详细说明。 五、是否曾违反《证券法》等证券法律、行政法规受到行政处罚？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 六、是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或者行政处罚？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 — 2 — 七、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处 分？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 八、是否因涉嫌违反证券法律、行政法规正受到中国证监会的调查？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 九、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十、是否持有上市公司特别表决权股份？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十一、在本公司及其控股子公司业务中，过去或者现在是否拥有除前项以外 的任何其他利益？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十二、是否参加过中国证监会或者深圳证券交易所组织或者认可的证券业务 培训？ 是□ 否□ 如是，请详细说明。 十三、是否已明确知悉作为上市公司的董事，如果对下列问题负有直接责任 的，将被追究刑事责任： （一）公司向股东和社会公众提供虚假的或者隐瞒重大事实的财务会计报告， 严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的； （二）公司对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东 或者其他人利益，或者有其他严重情节的。 是□ 否□ 十四、是否已明确知悉作为上市公司的董事，如果违背对公司的忠实义务， 利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受重大或 — 3 — 者特别重大损失