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急诊病历、留观病历书写制度
1、急诊病历书写要简明扼要，重点突出，及时、准确、 字迹清楚。
2、体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及 时记录。大致包括：
2、1全身一般状况及生命体征的记录。
2.2心律不齐的病人至少要听一分钟心率后再记录。
2.3疑有脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈阻试 验等记录。
2.4心、肺、腹部、生命体征等，应具有数据及内容。
2.5中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量、来院 时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。
2.6急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包 块及腹膜刺激征等情况。
2.7女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会 诊。
3、急诊病历一律按24小时制记录，每项医嘱、治疗以 及病程记录均要注明时间。
4、留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记 一次，病情变化随时记录。
5、留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情, 包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意 事项。
6、因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。
7、死亡病历不得交给家属及单位，由急诊科统一保管。
8、实习医师书写的病历、处方等一律要经带教医师复 核签名，方可有效，签名要清楚，并签署全名。
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