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胎盘早剥的超声诊断 2018-7-12 胎盘的胚胎发育 胎盘是由胎儿的丛密绒毛膜和母体的底蜕膜共同组成的。 胚胎发育：受精卵在卵膜或母体内发生发展形成幼小个体的过程。 正常胎盘实质声像 正常成熟胎盘厚度通常不超过4.0cm。 正常胎盘圆盘状，中间厚，边缘薄。 · 妊娠12周 妊娠24周 胎盘早剥 胎盘早剥是妊娠20周以后附着位置正常的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。 妊娠晚期一种严重并发症，起病急，进展快。 通常有腹痛、阴道出血、子宫张力高等临床表现。 与胎盘早剥有关的因素 血管病变 胎盘早剥并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾疾病、全身血管病变者居多。 机械性因素外伤、外转胎位术、脐带短或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。 子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎娩出后，羊水过多、过快的流出，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 子宫静脉压突然升高。 其他因素 母体滥用可卡因、吸烟、高龄孕妇。 高血压：动脉血压的异常升高。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 脉压：收缩压与舒张压之比。 胎盘早剥根据出血去向可分为显性、隐形、混合性3种类型 超声特性： 显性剥离，胎盘后方无积血，胎盘形态无变化，超声难以诊断。 隐形剥离，由于受剥离部位积聚血液的影响，剥离区胎盘增厚，向羊膜腔方向突出，胎盘厚度＞5cm。 胎盘与子宫壁之间形成的血肿内部回声杂乱，随胎盘剥离出血时间的不同而表现不一：急性期（10-48h）包块内较为均匀的高回声；剥离出血后3-7d为等回声；1-2w后变为内部夹有强回声团的无回声；2w后血块的一部分变为无回声。 如血液破入羊膜腔，羊水内透声差，可见漂浮点状低回声或团块。 剥离面积过大可出现胎心减慢甚至胎死宫内。 血肿：片状出血伴皮肤显著隆起者称为血肿。 最常见的胎盘剥离部位是胎盘边缘（绒毛膜下出血），但常有离开胎盘边缘的离心性扩展。如果血块溶解变成透声的无回声区，这时应与尚未融合的羊膜与绒毛膜形成的胚外体腔相鉴别。 诊断胎盘早剥及其所形成的血肿时，应注意与子宫肌壁收缩和子宫肌瘤相鉴别。通过追踪观察常可区分。子宫肌壁收缩是暂时性的很快就恢复正常，子宫肌瘤通常较血肿固定，在严密监视的短时间内不会长大，而血肿很可能增大。另外通过彩色多普勒血流显像亦可帮助鉴别，因肌壁和肌瘤均有较丰富的血管，且肌瘤内部血流较子宫收缩时较少，而血肿内无血流显示。 超声估测计算血肿体积的方法可估计胎盘剥离面积的大小，V=L×W×H/2。 血肿：片状出血伴皮肤显著隆起者称为血肿。 子宫肌瘤：由子宫平滑肌增生形成的良性肿瘤，30岁以上妇女约20%患子宫肌瘤。 临床处理及预后 胎盘早期剥离一经诊断明确，应考虑立即终止妊娠。拖延时间越长，发生不良结局的机会增加。 大多数患者血肿60ml时，结局良好。 也有研究报道，血肿的位置较体积更有预测价值，宫底或宫体血肿较宫颈上方的血肿预后更差，胎盘后出血的预后最差。 如果剥离出血广泛，母体可能发生休克和DIC，胎儿可能出现宫内缺氧或胎死宫内。 休克：是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血容量锐减，组织灌注不足引起的微循环障碍，细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。 初产妇，足月，因腹痛伴阴道流血就诊，查体板状腹，下腹压痛反跳痛，宫缩无间歇期。 反跳痛：触及压痛点，深压片刻后抬起手指，患者感觉疼痛加剧。 板状腹：全腹膜炎时腹肌高度紧张、腹肌痉挛强直，称板状腹。 压痛：腹部触诊时由浅入深触诊发生疼痛。 子宫胎盘卒中 胎盘早剥尤其是发生隐性剥离时，血液聚集于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液进入子宫肌层引起肌纤维分离甚至断裂、变性。当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。  34周胎儿，胎盘隐性剥离 胎盘向羊膜腔突出，彩色多普勒血流显示其内未见明显血流信号。 病例 31岁，停经35周。下腹坠痛伴腰痛4h入院。疼痛能耐受，无阴道出血、流液，自觉胎动减少，胎心率140次/分，不规律，有敏感宫缩。 疼痛：伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 心率：心脏每分钟搏动的次数，称为心率。 右图，90分钟后第二次急诊超声显示胎盘上部分较前次检查明显增厚且回声不均匀，占位效应，胎心率仅为79次/分。 左图，第一次急诊超声显示胎盘上部分局限性回声稍增厚，回声欠均匀，胎心率不稳，波动于79到129次/分。 心率：心脏每分钟搏动的次数，称为心率。 30岁孕妇，妊娠33周，腹痛，自觉胎动消失2h，超