病历质控存在的问题.docVIP

病历质控存在的问题 1月至3月份病历263份，质控中存在的共性问题有： 1、现病史中对主诉描绘不详尽，陪伴状况与主要疾病不有关。 2、初次病程录中的诊断依照复制黏贴过多，鉴识诊断不可以充分说明其鉴 别重点。 3、诊断不规范。 4、对上司医师查房录书写条理不清楚，不明确。 5、病程录中对疾病演变描绘较少，对检查及用药不可以做充分解说及有效 分析。 6、出院记录中住院时状况复制黏贴过多，不是对病人住院状况的一个概 括，住院诊断经过过于简单，语言条理不清楚，不可以真切反应病人整个 诊断经过，出院时状况对疾病预后及随访状况不详尽。 2016年4月25日 病历书写基本规范 一、主诉：是指促进患者就诊的主要症状（或体征）及连续时间。 二、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详尽情 况，应该准时间次序书写。内容包含发病状况、主要症状特色及其发展 变化状况，以及与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料等。 1．发病状况：记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因。 2．主要症状特色及其发展变化状况：按发生的先后次序描绘主要症状的 部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧要素，以及演变发展状况。 3．陪伴症状：记录陪伴症状，描绘陪伴症状与主要症状之间的互相关 系。 4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到住院前，在院内、外接 受检查与治疗的详尽经过及成效。对患者供给的药名、诊断和手术名称 需加（“”）以示差别。 5．发病以来一般状况：简要记录患者发病的精神状态、睡眠、食欲、大 小便、体重等状况。 与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其余疾病状况，可在现病史后 另起一段予以记录。 病程记录的要求及内容： （一）初次病程记录：是指患者住院后由经治医师或值班医师书写的第一 次病程记录，应该在患者住院8小时内达成。初次病程记录的内容包含病 例特色、拟诊谈论（诊断依照及鉴识诊断）、诊断计划等。 1．病例特色：应该在对病史、体格检查和协助检查进行全面分析、概括 和整理后写出本病例特色，包含阳性发现和拥有鉴识诊断意义的阴性症 状和体征等。 2．拟诊谈论（诊断依照及鉴识诊断）：依据病例特色，提出初步诊断和 诊断依照；对诊断不明的写出鉴识诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。 3．诊断计划：提出详尽的检查及治疗措施安排。 （二）平常病程记录：是指对患者住院时期诊断过程的常常性、连续性记 录。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应有经治医师署名。书写平常病程记录时，第一注明记录时间，另起 一行记录详尽内容。对病危患者应该依据病情变化随时书写病程记录， 每日最少  1次，记录时间应该详尽到分钟。对病重患者，最少  2天记录一 次病程记录。对病情稳固的患者，最少  3天记录一次病程记录。 （三）上司医师查房记录：是指上司医师查房时对患者病情、诊断、鉴识 诊断、目前治疗措施疗效的分析及下一步诊断建议等的记录。 主治医师初次查房记录应该于患者住院48小时内达成。内容包含查房医 师的姓名、专业技术职务、增补的病史和体征、诊断依照与鉴识诊断的 分析及诊断计划等。 主治医师平常查房记录间隔时间视病情和诊断状况确立，内容包含查房 医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断建议等。 科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录， 内容包含查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断建议 等。 2016年4月25日