胸痛的诊断与鉴别.pptxVIP

胸痛的诊断与鉴别会计学第1页/共69页胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。第2页/共69页第3页/共69页 胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为高危胸痛和非高危胸痛两大类（下表）。第4页/共69页分 类 病 因高危 心源性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏 挤压伤（冲击伤） 非心源性急性肺栓塞，张力性气胸非高危 心源性 稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心 肌病、应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等 胸壁疾病 肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、蜂窝织炎、肌炎、 急性皮炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等 呼吸系统 肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性 气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等 消化系统 反流性食管炎、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、 急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等 心理性 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等 其他 过度通气综合征、痛风、颈椎病等 早期识别高危胸痛第5页/共69页急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。建立胸痛中心建立一系列胸痛诊疗程序2011年10月中华医学会心血管分会提出“胸痛中心”建设中国专家共识第6页/共69页 1、对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压90/60mmHg]、呼吸急促或困难、低氧血症(SpO290%)，提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。 2、对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。有助于胸痛的诊断和鉴别诊断第7页/共69页疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史胸痛的部位第8页/共69页胸痛部位固定，考虑器质性疼痛为主。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也多位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的部位第9页/共69页疼痛部位游走，考虑非器质性疼痛为主。其中带状疱疹较为特殊，呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。（但常常出现胸痛就诊时，仍未出现水泡症状） 胸痛的性质 第10页/共69页肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛、放射痛。肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；胸痛的性质第11页/共69页心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉夹层破裂呈撕裂样剧痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。第12页/共69页 影响胸痛的因素 心绞痛常于劳累后或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；气胸常因剧烈活动、大力咳嗽等原因诱发。影响胸痛的因素第13页/共69页胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧胸痛的伴随症状 第14页/共69页胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛的伴随症状第15页/共69页胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、通气过度等胸痛伴有皮疹：带状疱疹。胸痛的伴随症状第16页/共69页胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）小总结第17页/共69页呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深 食道炎和进食、体位有关即往史第18页/共69页有无类似胸痛发作史或其他系统病史第19页/共69页第20页/共69页急诊