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朱良春治疗疑难病的思路 万文蓉(国家中医药管理局厦门国际培训交流中心,福建省厦门市镇海路 12 号西大院 361001) 所谓疑难病是指目前医者在临床上感到棘手的疾病,问题在于“辨证”之“疑”,“论治”之“难”。要掌握“辨疑不惑,治难不乱”, 关键是我们要加强基础理论的熟练掌握,临床实践的灵活应用,不断探索总结辨证论治的方法与技巧,找到“证”的本质,自可得心应手, 发挥中医药的特色和优势。现将朱师治疗疑难病的思路整理如下。 怪病多由痰作祟,顽疾必兼痰和瘀 “痰”是病理物质,其内因多由机体功能失调,气道闭塞,脏腑不和, 津液凝聚,水湿停留,气化不利而成痰涎。痰涎壅塞,气道不清,神明之 府为痰困蔽,上不能通,下不能达,则癫、狂、痫以作。如反复缠绵, 不少癫、狂、痫的患者,舌质都见紫色或瘀斑,精神症状呈周期性加重, 此缘于兼有瘀血之故。因为痰气凝滞,气病及血,气血瘀阻,蒙蔽灵窍, 而致精神失常,症状顽固不愈。所以朱师在治疗神经精神疾患时,主要是抓住“痰”“瘀”两端,以涤痰化瘀作为精神病的重要治则,灵活 化裁,往往取得明显疗效。 朱师认为“痰”具有明显的特征,主要表现为:(1)眼神呆滞,面色 晦暗,或眼眶周围青暗;(2)形体丰腴,手足作胀;(3)皮肤油垢异常,或 面色光亮如涂油,其两颊色红者,多为痰火;面呈灰滞,恒为痰湿;(4) 神志恍惚或抑郁,或烦躁不宁;(5)舌体胖大,苔白腻如积粉,或灰腻而厚,脉沉或弦或滑或濡缓;(6)易惊悸,烦懊不眠,或昏厥、抽搐,或神志 失常。这些痰病的特征,显然是与精神病的症状密切相关。这些辨痰 要点,不必悉俱,只要见其一二,即可参用治痰之法。 对于痰饮的治法,朱师汲取了前人有益的经验,如蒋宝素《问斋医 案》指出:“痰本津液精血之所化,必使血液各守其乡,方为治痰大法, 若但攻痰,旋攻旋化,势必攻尽血液脂膏而后已。”提出了“治痰要治血,血活则痰化”的原则,达到了“将化未化之痰”行之归正,“已化之痰”攻而去之的目的。朱师曾多次采用王清任之癫狂梦醒汤化裁治疗周期性精神病,有较好之疗效。每日 1 剂,连服 1 个月后,症情好转; 再服 1 个月,周期性发作即可控制。本方桃仁、红花、木通、赤芍活血通经,去瘀清神;柴胡、青皮、香附、远志疏肝理气,通络开郁;丹参、酸枣仁养血安神,滋阴降火;佐磁石宁心安神,又可防柴胡之升举太过; 茯苓健脾化痰,宁心安神。全方相辅相成,于活血化瘀之中,兼寓养心安神之功。 久病多虚,久病多瘀,久痛入络,久必及肾 朱师经过几十年的临床探索,在应用中医药诊治痹证方面独树一 帜。他认为痹证的治疗若只从关节肿痛这一标象着眼,而片面采用祛风、散寒、燥湿之法,殊欠理想之效果,尤其对顽痹疗效更差。患者阳气虚弱,致使病邪乘虚袭踞经络,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内, 深入骨骱,胶着不去,痰瘀交阻,凝滞不通,邪正混淆,如油入面,肿痛反复发作。所以此症既有正虚的一面,又有邪实的一面,且其病变在骨质,骨为肾所主,故制定益肾壮督是治本之道,对根治本病起着决定性的作用。 此外,朱师在治疗多种慢性疑难病的过程中,认识到虽然在辨证论 治上涉及多个脏腑,但有不少患者每多出现肾阳虚衰的证象,经采用“培补肾阳”法,自拟验方培补肾阳汤(淫羊藿 15g,仙茅 10g,枸杞子 10g,紫河车 6g,甘草 5g)治疗,均历验不爽。例如:林某,男,1 岁,1999年 3 月 11 日初诊。家长诉:腹泻 1 个月,大便日行 5～6 次,质稀如水样,经西医门诊与住院治疗罔效。近日症状加重,伴精神委靡,肢末不温,囟门下陷明显,查大便可见脂质(++)、脓细胞(++)。遂来中医门诊 求治。中医辨证为脾肾阳虚。治宜培补肾阳,健脾止泻。用培补肾阳汤加补骨脂、益智仁、鹿角霜、炒白术各10g,水煎服。服药2 天后,即告之患儿腹泻已止,每日大便 2 次,质成形。继服4 天,患儿精神转佳,眼睛有神,囟门下陷已有改善,复查大便常规均正常。 上下不一主从下,表里不一主从里 疑难病病情千变万化,错综复杂。在辨证过程中,除了要注意抓住主要矛盾外,还要注意辨明真伪,只有这样,才能在证候分析发生矛盾时, 辨证得到比较正确的结论,从而使治疗的步骤井然有序,层次分明。 例如慢性肾炎肾病期,往往既有神疲腰酸、两腿痿软、纳呆等阳虚气弱的一面,又有头眩而胀、血压偏高、烦躁等阴虚阳亢的一面。在这种“上下不一”的情况下,治疗上既要突出中心,又不能顾此失彼, 其重点当以温肾扶阳治“下”为主,佐以育阴潜阳而获效。 又如某女性患者,头眩而胀,口渴欲冷饮,烘热烦躁,需裸卧冷地始 舒,一派阳亢燥热之证。细察舌苔,色白微黄而腻,边有白涎两条,诊其脉弦滑,又有痰浊内阻之证。合而观之,证属肝阳夹痰,当以清热化痰 治“里”为主,乃予黄连温胆汤治之,效果明显。 中药剂量恰当 前人曾说:“中医不传之