2019上消化道出血指南解读.ppt

2019《急性上消化道出血 急诊诊治专家共识》 --解读 * . 定 义 上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等。 根据出血的病因分为两类 引起急性上消化道出血占前三位病因 非静脉曲张性出血 静脉曲张性出血 十二指肠溃疡 胃溃疡 食管静脉曲张 * . 诊断思路 1.上消化道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计 * . 临床表现 典型表现为 A、呕血 B、黑便 或血便 C、常伴失血性周围循环衰竭 便潜血阳性的出血量？ （胃内积血量大于250-300ml） （50-100ml/天） （一次出血量400 ml,可不引起全身症状，400～500ml可出现心、血管反应；周围循环衰竭短期内出血量超过1000ml。） * . 呕血—上消化道出血的特征性症状 呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。 出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多 棕褐色呈咖啡渣样； 出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短， 呈鲜红或有血凝块。 * . 黑便或便血——上、下消化道出血均可表现为黑便 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。 通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致； 出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 * . 有黑便者不一定伴有呕血。 通常幽门以下出血表现为黑便。 如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血； 反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 * . 失血性周围循环衰竭 头晕、乏力、心悸、 出汗、口渴、 黑蒙、晕厥、 尿少 意识改变 少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 * . 其他临床表现 贫血和血常规变化 发热：２４小时内出现低热，持续数日至一星期 氮质血症：数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常 * . 急性上消化道出血急诊诊治流程 三个阶段 紧急治疗期 病因诊断期 加强治疗期 * . 紧急治疗期 A、时间：患者入院６～４８小时， B、治疗目标是：控制急性出血 维持患者生命体征平稳 对病情做出初步诊断及评估 C、治疗手段： ＰＰＩ 联合应用 生长抑素 抗菌药物 * . * . 病因诊断期 时间：入院４８小时内 急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。 无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。 * . * . 加强治疗期 时间：入院后３～７天， 治疗目标：病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。 临床推荐：采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。 * . * . 快速补液、输血纠正休克 ①通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于９０ｍｍＨｇ或较基础收缩压下降超过３０ｍｍＨｇ；血红蛋白低于７０ｇ／Ｌ，红细胞压积低于２５％；心率增快，超过１２０次／ｍｉｎ。 ②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每６００ｍＬ血应静脉补充葡萄糖酸钙１０ｍＬ。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。 * . 快速补液、输血纠正休克 ③对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。 ④血容量充足的指征：收缩压９０～１２０ｍｍＨｇ；脉搏﹤１００次／ｍｉｎ；尿量﹥４０ｍＬ／ｈ、血Ｎａ﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；神智清楚或好转，无明显脱水貌。 * . 抑酸药物-在明确病因前，推荐静脉使用ＰＰＩ进行经验治疗。 奥美拉唑８０ｍｇ静脉推注后以８ｍｇ／ｈ输注持续７２小时。 常用的ＰＰＩ针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。 常用的Ｈ２ＲＡ针剂有雷尼替丁、法莫替丁等