电子病历护理文件书写规范.pptVIP

护理计划/疼痛评估频次 编号 项目 内容 频次 评估时限 1 　 　 　 　 护理计划 　 　 　 　 ① 入院/转入 1次 2小时内 ②手术前后 1次 当班 ③ 特殊检查、特殊治疗、安置导管 1次 当班 ④ 启停病危、病重、特/Ⅰ级护理等病情变化 1次 当班 ⑤ 转出／出院 1次 转出／出院前 2 　 　 　 　 　 疼痛评估 　 　 　 　 　 ① 入院/转入 1次 2小时内 ② 疼痛患者（病情稳定1次/日） 1次/班 当班 ③ 使用止痛药后/手术前 1次 当班 ④ 手术后/分娩后24小时内 1次/班 当班 ⑤ 肿瘤患者 2次/周 白班 ⑥ 转出／出院时 1次 转出／出院前 第三十一页，共四十七页，2022年，8月28日 跌倒坠床风险评估及防治 编号 项目 频次 护理计划 健康教育计划 备注 1 新入 1次 √（特Ⅰ） √ 2 转入 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 3 手术前 1次 　 √ 4 手术后 1次 √（特Ⅰ） √ 5 分娩后 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 6 启停病危、病重 各1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 7 启停特级、Ⅰ护 各1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 8 病情变化 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 9 评分＞45分 1次/周 √（特Ⅰ） √ 高危评估表 第三十二页，共四十七页，2022年，8月28日 导管管理风险评估及防治 编号 项目 频次 护理计划 健康教育计划 备注 1 新入 1次 √（特Ⅰ） √ 2 转出 1次 　 　 续页 3 转入 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 4 手术前 1次 　 √ 5 手术后 1次 √（特Ⅰ） √ 6 安置导道 1次 √（特Ⅰ） √ 续页　 7 出院 1次 　 √ 续页　 8 评分≥9分 1次/周 √（特Ⅰ） √ 高危评估表 第三十三页，共四十七页，2022年，8月28日 关于电子病历护理文件书写规范 第一页，共四十七页，2022年，8月28日 电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医 院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数 据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输 和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级 别，对患者住院期间护理过程的客观记录。 基本要求 第二页，共四十七页，2022年，8月28日 基本要求 1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料 有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。 2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准 确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第三页，共四十七页，2022年，8月28日 基本要求 3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制， 计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。 4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作 并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。 5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。 ⑴ 实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在 本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电子签名确认。 第四页，共四十七页，2022年，8月28日 基本要求 ⑵ 进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的 实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备 案，方有资质书写护理文书。 ⑶ 上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、 标记准确的修改时间和修改人信息。 第五页，共四十七页，2022年，8月28日 6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责 任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记， 并注明补记时间。 7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期 间患者，应当书写护理观察记录。 基本要求 第六页，共四十七页，2022年，8月28日 体温单 2、体温监测频次与绘制； 3、脉搏监测频次与绘制； 4、呼吸监测频次与绘制； 5、呼吸栏以下项目的填写。 1、体温单40-42度之间填写； 第七页，共四十七页，2022年，8月28日 体温单 体温单40℃～42℃之间填写 编号 项目 绘制 备注 1 入院/转入时间 红色 时间系统自动生成，可以修改 2 手术/分娩 红色 手术天数：第2次/第1次，至14日 急性传染病的患病日数 3 出院/死亡时间 红色 死亡时间与