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序号1
序号
1
姓名
基本情况
状况类型（详细描述）
严重程度
备注
2
3
（ 年 月 日至 年 月 日）
院 级 专业
填表时间： 2011 年 5 月 31 日 填表人：
备注：
1、基本情况包括学生性别、年龄、家庭所在地等信息；2、状况类型包含学习、情绪、行为、人际交往、网络困扰、躯体、其他 7 类，具体参考《填表指南》。
附：填表指南（供参考）
1、基本情况包括学生年级专业、性别、年龄、家庭所在地等信息；
2、状况描述
思维：特异的思维模式，如不合实际的空想，不合逻辑规律或出现零散的观念或妄想。
语言和行为：异常的语言；影响了人际交往或正常学习、生活的不良行为，如攻击性行
为、退缩
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