从外到内,深静脉全面预防策略的形成.pptVIP

依诺肝素预防内科VTE，不增加出血风险 与安慰剂或UFH相比，依诺肝素不增加大出血*风险；且与UFH相比，显著降低小出血**风险 Thromb Haemost, 2003. 89(3): p. 590-1 *大出血定义：明显出血需输血，致死性出血、腹膜后出血、颅内出血血红蛋白降低≥3g/dl?; **小出血定义：明显出血但未达到大出血标准 大出血发生率（%） 小出血发生率（%） 依诺肝素vs.安慰剂 P=0.5 依诺肝素vs.UFH P=0.8 依诺肝素vs.安慰剂 P=0.5 依诺肝素vs.UFH P=0.0001 * 第二十九页，共三十八页。 PREVAIL研究进一步验证 依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性 PREVAIL研究是一项前瞻性、随机，开盲研究，共纳入1762例急性缺血性卒中患者，证实：依诺肝素 40mg治疗组14天时使VTE事件*发生相对风险降低达43%，且不增加出血风险 Stroke, 2009. 40(11): p. 3532-40. VTE事件 有临床意义的出血 18.1 10.2 0.7 1.3 p = 0.0001 p = 0.23 发生率 (%) UFH 依诺肝素 RRR 43% *症状性或无症状性DVT，有症状PE或致死性PE。 * 第三十页，共三十八页。 从外到内，PE全面预防策略的形成 血管外科 孙建明 第一页，共三十八页。 骨科 骨科大手术后PE发生率高达28%[1] 普通外科 高危腹部手术患者中，PE发生率高达10%[2] 内科 85%的患者存在至少1个VTE危险因素[3]，10%死于PE[4] ICU VTE发生率达33%，死亡患者中20%有PE[5] 从外科到内科，PE隐患无处不在 PE 1. 中国骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4. 2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74. 3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20. 4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S. 5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207. 第二页，共三十八页。 临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略 骨科 普通外科 内科 ICU 全面评估PE风险 选择合理抗凝治疗 * 第三页，共三十八页。 VTE风险评估——PE全面预防策略的基础 PE全面预防 选择合理的抗凝治疗 VTE风险评估 第四页，共三十八页。 骨科大手术是VTE的极高危险因素 高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等 极高危因素 常见继发性 危险因素 骨科大手术 全髋关节置换术 全膝关节置换术 髋部周围骨折手术 危险因素越多， 发生VTE的风险越高 中华骨科杂志.2009,29(6):602-604 VTE发生风险 低 高 VTE危险因素 ：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因 第五页，共三十八页。 骨科手术患者的VTE危险分度 注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等 中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604 第六页，共三十八页。 普通外科患者VTE危险因素分层 小手术，年龄40岁， 无血栓危险因素 小手术，伴血栓危险因素；或 大手术、年龄40岁不伴危险因素 非大手术、年龄60岁； 或大手术伴其他高危因素或年龄40岁 大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向 低危 中危 高危 Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74. 极高危 PE发生率为2%-4% PE发生率为4%-10% 第七页，共三十八页。 内科患者中同样存在多重VTE危险因素 RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素 危险因素个数 Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5. 第八页，共三十八页。 内科患者VTE危险评估模型 Thromb Haemost 2005; 94: 750–9 患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？ 所有内科患者均应接受VTE风险评估 有循证医学依据的疾病 急性心梗 急性心衰（NYHA分级为III/IV级） 需要治疗的活动性肿瘤 急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症） 呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸