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pci围手术期的用药治疗何争会计学第1页/共34页PCI围手术期药物治疗术前使用的药物术中应用的药物为预防急性闭塞（Acute Rupture）及亚急性血栓形成（Subacute Thrombosis）需特别强调的相关药物术后为预防再狭窄所用药对合并疾病或并发症时的治疗用药 第2页/共34页PCI术前用药第3页/共34页PCI术前用药常规：术前3天起服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd次日手术：术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，次晨服阿司匹林100mg ~300mg和氯吡格雷75mgAMI需直接PCI：立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg~600mg如正使用低分子肝素（LMWH），术晨暂停用，以方便术中肝素量的准确使用第4页/共34页其他术前用药对症使用：降压药物镇静药物抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂， β-受体阻断剂等他汀类调脂药物口服二甲双胍的糖尿病患者，应在PCI前48h停用，改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒 第5页/共34页PCI术中用药PCI术中用药第6页/共34页PCI术中须肝素化，一般肝素用量为100IU／Kg体重操作时间超过1 h者，需追加1000~2000IU必要时：I.C硝酸甘油100ug ~200ug，或舌下含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油1~2mg甚至：吗啡2.5mg~5mg，I.H第7页/共34页抗缓慢或快速型心律失常措施血栓形成时可用GPIIb/IIIa受体拮抗剂I.V+ VD，或用血栓抽吸装置或溶栓药物I.C出现无复流时，使用硝普钠100ug~200 ug，I.C，或地尔硫卓、维拉帕米、硝酸甘油纠正低血压第8页/共34页PCI术后用药PCI术后药物治疗第9页/共34页抗血小板药物：PCI术后最为至关重要的药物双联抗血小板治疗：长时用阿司匹林+氯吡格雷已经成为药物支架术后患者安全的重要保证抗心绞痛药物：硝酸酯类 、β-受体阻断剂 、CCB等防止再狭窄药物：须长期使用调脂药物、ACEI或ARB、CCB补液、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳第10页/共34页支架内血栓概念急性：支架内血栓发生于术后24小时内亚急性：发生于术后1～30天内晚期：发生于术后30天～1年以内迟发性：发生于术后1年以上随着DES越来越广泛应用于临床实践，迟发性支架内血栓引起了人们的广泛担忧第11页/共34页支架内血栓发生的可能原因临床特点病变特点介入操作因素支架本身及涂层影响因素过早停用双重抗血小板药物肾功能不全分叉病变主、分支血管置入支架糖尿病左心室功能不全与支架内血栓的发生可能有关的因素独立预测危险因素第12页/共34页支架内血栓发生的可能原因高龄ACS ／ AMI严重钙化病变慢性完全闭塞性病变（CTO）多支病变支架总长度支架数量等第13页/共34页血栓形成增加PCI的风险支架内血栓是PCI治疗中最主要的死亡原因增加远端栓塞风险(Embolism)慢血流和无血流(Slow-flow or No flow)急性支架内血栓闭塞(Acute occlusion)围手术期 MI、死亡第14页/共34页抗栓药物抗血小板药物 抗凝药物抗纤维蛋白药物第15页/共34页抗血小板药物第16页/共34页抗血小板药物作用部位 胶原，凝血酶，ADP剪切应力 R ADP AA TXA2 P2Y1 P2Y12 Activation TP-R GPIIb/IIIa 纤维蛋白结合血小板聚集AspirinAbciximab,FibanesClopidogrel第17页/共34页常用抗血小板药物阿斯匹林（ASA）噻氯吡啶（ Dicropiding，Ticlid）氯吡格雷（ Clopidogrel， Plavix）血小板糖蛋白IIb/IIIa （GPIIb/IIIa）受体拮抗剂第18页/共34页阿司匹林 (ASA) PCI 抗血小板治疗基础 单独应用不足以充分抗栓 副反应：胃肠道出血、皮疹 ASA 抵抗：发生率 19.2%(?)，使 MI 危险性升高 Chen WH. Am Coll Cardiol, 2004, 43: 1122 - 1126第19页/共34页氯吡格雷 (Clopidogrel, Plavix) 氯吡格雷＋ ASA 成为 PCI 的常规用药 PCI 术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急性和亚急性血栓形成 PCI 术后长期氯吡格雷(75mg,QD)治疗可显著降低 MACE、再次PCI 和 CABG Pravix负荷剂量(300-600mg), 2h内起作用(Ticlid治疗3天后作用达高峰)氯比格雷抵抗发生率