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神经内科标准化病人专科病例培训资料 吉林大学第二临床医学院编制 脑出血…………………………………………………………………………… 脑血栓…………………………………………………………………………… 帕金森…………………………………………………………………………… 急性脊髓炎……………………………………………………………………… 脑出血 病例简介 岁，女性，退休工人，因左侧肢体活动不灵小时入院。 生命体征： 体温：36.0℃ 脉搏：次分 呼吸：次分 血压： 病例摘要 一、 患者的一般情况： 1. 王淑芹 2. 年龄：岁 3. 性别：女 4. 民族：汉 5. 行为情感：心理负担较重 二、 主诉： 左侧肢体活动不灵小时。 三、 现病史： 个小时前因家庭琐事与家人争吵，正生气时突然剧烈头痛，左侧上肢不能抬起，左手不能持物，不能站 立。曾呕吐一次胃内容物。发病以来无发热，无吞咽困难、饮水发呛，无视力障碍、视物旋转，无抽搐 及意识障碍。食欲、睡眠尚可，二便正常。 四、 过去史： 高血压病史余年，平时血压，未系统治疗。无冠心病、糖尿病病史。无肝炎、结核病史。无药物过敏 史。无外伤及手术史。目前未服用特殊药物。 五、个人史： 出生于长春市，中学毕业后进入工厂工作，经济状况一般。无烟酒嗜好。 婚育史：已婚，丈夫身体健康，有个儿子，健康。 六、家族史： 母亲健在，父亲去年因高血压病去世。有姐、弟，身体健康。 七、查体： 体位：仰卧位 发育正常，营养良好，体型略胖，表情自如，神志清晰。双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大、同圆，直 接、间接对光反射灵敏。蹙额、皱眉、闭目正常，示齿口角右偏，伸舌左偏，咽反射存在。左侧肢体肌 力级，双侧肌张力正常。左侧桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌反射减弱，征、征阴性。左侧膝反射、 踝反射反射减弱。右侧反射正常。左侧巴彬斯基征阳性。左侧偏身痛觉减退。 问诊内容评分项目 1. 检查者自我介绍 2. 说明自己的职务和作用 3. 询问病人的姓名 4. 主要症状：左侧肢体活动不灵小时 5. 起病时的状态：因家庭琐事与家人争吵，正生气时(情绪激动) 6. 病情进展速度：小时到高峰 7. 伴随症状：伴有头痛，呕吐一次胃内容物 8. 阴性症状：无发热，无吞咽困难、饮水发呛，无视力障碍、视物旋转，无抽搐及意识障碍 9. 一般情况：食欲、睡眠尚可，二便正常 10. 做过的何种检查及治疗情况 11. 过去史：高血压病余年，平时血压，未系统治疗。无冠心病、糖尿病病史。 12. 个人史：无烟酒嗜好。 13. 家族史：父亲去年因高血压病去世 14. 讨论初步诊断 15. 讨论下一步检查、治疗计划 体格检查评分项目 1. 洗手 2. 检查眼外肌个方位的运动功能双眼向右侧凝视不完全 3. 瞳孔直接、间接对光反射正常 4. 蹙额、皱眉、闭目、示齿示齿口角偏向右侧， 5. 伸舌伸舌偏向左侧 6. 咽反射咽反射有恶心、呕吐动作 7. 双上肢远端肌力左侧上肢肌力级 8. 双上肢近端肌力左侧上肢肌力级 9. 双上肢肌张力肌张力正常 10. 双侧桡骨膜反射、肱二头肌、肱三头肌、征、征左侧腱反射减弱，征、征阴性。 11. 双下肢肌力左下肢肌力级 12. 双下肢肌张力正常 13. 双侧膝反射、踝反射左侧反射亢进 14. 双侧巴彬斯基征左侧阳性 15. 双侧面部、上下肢痛觉左侧减弱 标准化病人培训剧本 医生：您好，我叫某某某，是某年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名？ 患者：我叫王淑芹 医生：我想了解一下您的病情，请告诉我，您感觉怎么不好？ 患者：我左边胳膊、腿不好使。 医生：从什么时候开始的？ 患者：个小时以前吧。 医生：当时您在做什么？ 患者：我因为家里有点事和我爱人吵起来了，我正生气呢就觉得头突然特别疼，左边半个身子就不听使 唤了。 医生：从得病到现在，有没有加重或是好点了，或是没变化？ 患者：一开始就这样。 医生：发病的时候，左边胳膊能抬起来么？ 患者：不能。 医生：左手能拿东西吗？ 患者：不能。 医生：您讲话有变化吗？ 患者：没觉得。 医生：您这天还有其他的不好的感觉吗？ 患者：就是头特别疼。 医生：有没有发烧？ 患者：没有。 医生：有没有恶心、呕吐 患者：在家的时候吐过一次。 医生：吐的什么东西？ 患者：就是中午吃的饭。 医生：咽东西困不困难？ 患者：不困难。 医生：喝水呛不呛？ 患者：不呛。 医生：看东西正常吗？ 患者：正常。 医生：看东西转不转？ 患者：不转。 医生：得病的时候抽过吗？ 患者：没有。 医生：有没有什么都不知道的时候？ 患