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会计学1Part糖尿病并发症一 糖尿病是心血管疾患的独立的危险因素空腹血糖和餐后2h血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也和发生心血管疾病的危险性增加相关糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分第1页/共20页 中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.第2页/共20页 糖尿病大血管病变的预防需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（如高血压和血脂异常）进行适当的抗凝治疗严格的血糖控制的作用有限第3页/共20页 存在自主神经病变时，心绞痛或心肌梗死可以是无痛性的在亚洲人群中，卒中是心脑血管疾病最常见的形式第4页/共20页 一、筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素心血管病现病史及既往史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤第5页/共20页 二、危险因素的控制高血压血脂异常抗血小板治疗第6页/共20页 1. 高血压流行趋势是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，约占糖尿病患者的30%～80%常与多种心血管代谢危险因素并存可以出现在糖尿病发生之前与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率第7页/共20页 1. 高血压诊断切点收缩压≥130 mm Hg 和（或）舒张压≥80 mm Hg患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率第8页/共20页 1. 高血压干预治疗起始：如果收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标：＜130/80mmHg，但不宜过低第9页/共20页 1. 高血压生活方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡等如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗第10页/共20页 1. 高血压药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂第11页/共20页 2. 血脂异常糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、三酰甘油及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是三酰甘油升高及HDL-C降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重、增加运动戒烟、限酒、限盐等第12页/共20页 2. 血脂异常降低LDL-C作为首要目标LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl） 或较基线状态降低30%～40%如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药第13页/共20页 2. 血脂异常没有心血管疾病年龄4 0 岁，LDL-C 2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类三酰甘油浓度超过4.5mmo l / L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但三酰甘油＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0 mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物第14页/共20页 3. 抗血小板治疗糖尿病患者心脑血管事件患病风险增加糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因阿司匹林可有效预防可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防，可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%建议长期使用时阿司匹林最佳剂量为75-100mg/天以减少消化道损伤第15页/共20页 心血管风险评估高危心血管风险10年心血管风险10%，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性60岁），或无危险因素的老年患者（即男性50岁或女性60岁），或10年心血管风险5%～10%的患者低危心血管风险男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险5%第16页/共20页 抗血小板治疗用法推荐二级预防具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75~150 mg/d作为二级预防措施一级预防具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75~150 mg/d）阿司匹林具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75~150 mg/d）低危心血管风险的成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林第17页/共20页 抗血小板治疗用法推荐21岁以下人群不推荐应用阿司匹林已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者可考虑使用氯吡格雷