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案例（3-1） 病例 女 13岁 Ⅰ型糖尿病8年 3月前因血糖控制不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。经过监测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量36.8IU。因出院前刚在胰岛素泵内装入新的胰岛素，所以没有额外带药。两周后患者却因出现严重恶心、呕吐至急症就诊。 * * 第三十一页，共六十八页。 案例（3-2） 查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿病酮症酸中毒” ，经过初步处理后再次入院治疗 入院后立即大量静脉补充生理盐水，用小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症状逐渐缓解，次日晨可进流食，复查尿酮体阴性 检查患者所用胰岛素泵工作完全正常 * * 第三十二页，共六十八页。 案例（3-3） 经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等医疗问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正常，五天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是让爷爷找出本次更换后的胰岛素的包装，发现是瓶装诺和灵R（400IU/10ml） ，遂将泵内残存胰岛素弃去，更换为诺和灵R笔芯内的胰岛素（300U/3ml），血糖控制平稳，很快出院。 * * 第三十三页，共六十八页。 疑问处方要及时与医生联系 处方中的问题若要与医生联系时,应对家长说明,以消除不安 和过敏因果关系尚不明确的药品,要嘱咐家长注意对患儿的观察。 患者假如出现症状,医生和药师要商量，并予以说明 * * 第三十四页，共六十八页。 相互作用 有在多科或多家医院就诊的可能 如中耳炎在五官科，水疱疹在皮科，感冒在儿科分别，有可能都开了抗过敏药。还要确认同时服用的多种药物，有无相互作用和重复用药 和食物的相互作用 四环素族项下说和钙镁铝铁等金属离子同服，能减少吸收，疗效降低。应相隔2～4小时服用 * * 第三十五页，共六十八页。 用法用量确认 内服药 1/日 相隔多少时间服药（饭前、饭后），顿服药什么情况（发烧、头痛）服药，都要确认 外用药 一天几次，什么地方使用；点眼是右、左、双眼 处方用量是否正确 计量换算式 小儿用量＝（年龄×4＋20/100）×成人剂量 * * 第三十六页，共六十八页。 问题处方要与医生联系 药师在联系前先要对疑问点进行整理 什么问题？根据什么？药师如何考虑？ 方法： —患者、药师、护士找医生问，专人； —电话，提示传单 问题由患者问医生，患者会产生不安 疑问内容、要点要简洁明了，别含糊 结果要向患者说明。消除患者的不安，不信任等顾虑 * * 第三十七页，共六十八页。 问题处方由专人处理 * * 第三十八页，共六十八页。 问题处方 * * 第三十九页，共六十八页。 问题处方审读 * * 第四十页，共六十八页。 专人与临床联系 专人与临床联系 * * 第四十一页，共六十八页。 联系记录 * * 第四十二页，共六十八页。 处方调剂 调剂设计：阅读处方和药历，确定调剂具体方法 调剂要点 —数种散剂一起分包时，如有粒子较大的散剂或颗粒应在乳钵中混匀，检查核对称量的顺序，分包机 —核对散剂、糖浆剂的剂量，决定采用的赋形剂或稀释剂 —确认有无相互作用的药品。如有或可能有，应分别调剂 —如有片剂粉碎的要求，应确认是否可以粉碎 —如有几种分包的散剂，检查包装是否易于区分 * * 第四十三页，共六十八页。 调剂核对 对处方、调剂的药品、药袋书写、药历、称量纪录等逐项予以确认 —散剂和糖浆剂一旦调配好，各成分的量就很难确认。应在处方栏外或专用纪录纸上做称量纪录。还可使用散剂审查系统 —确认有无分包误差和没有异物混入 * * 第四十四页，共六十八页。 使用交代要点 “正确使用药品”, “药品知识” ,“依从性”, “药品信息”都是用药交代的关键词 根据具体情况，如允许时间的长短，要点明确，予以说明 如果是对家长进行交代，也可在患者（儿童）可以理解的范围内加以说明和确认 对儿童交代时间要短,要抓住要点 使家长回家后, 能很好理解医生和药师有关处方药品的说明, 保证安全、有效用药 要采取复述等适当方法，检查是否真正掌握 * * 第四十五页，共六十八页。 与患者沟通 处方审核 药品名是否正确 有无儿童注意事项 患者信息沟通 有无相互作用 剂型是否适宜 用法用量 ↓ ↓ 与处方医生联系 ← ↓ 处方调剂 处方受理 与处方医生联系 处方调剂 * * 第四十六页，共六十八页。 设定沟通的目的 通过信息分类和整理，理清思路，选择重点话题与患者展开交流，有效的利用时间 加