老年人能力评估报告、ZARIT照顾者负担量表中文版、照顾者需求评估量表.pdfVIP

DB2101/T 0066－2022 附录E （规范性） 老年人能力评估报告 E 此份报告所有内容均保密，仅供检查者、评估对象及家属或其他委托人，不可分发给他人使用。 如需复印需联系评估对象及家属。 表E.1 老年人能力评估报告 姓 名 性 别 出生日期 年 龄 检查者 指导者 现病史 既往史 化验检查结果 （主要阳性结果） 目前用药情况 评估结果 生活自理能力：□无受损；□轻度受损；□中 日常运动能力： □无受损；□轻度受损；□中度 度受损；□重度受损 受损；□重度受损 一级指标分级 认知与心理状态：□无受损；□轻度受损；□ 感知觉与社会参与：□无受损；□轻度受损；□ 中度受损；□重度受损 中度受损；□重度受损 25 DB2101/T 0066－2022 表E.1老年人能力评估报告 （续） 生活自理能力受损程度：0—24分 重度受损□ 25-48分 中度受损□ 49-71分 轻度受损□ 72分 无受损□ 评估项目总分为72分，本项评估得分为 分 [进食] 分 [洗澡] 分 [修饰] 分 生活自理能力 [穿脱上衣] 分 [穿脱裤子和鞋袜] 分 [大便控制] 分 [小便控制] 分 [如厕] 分 [服药] 分 生活自理能力受损程度：0—18分 重度受损□ 19-36分 中度受损□ 37-55分 轻度受损□ 56分 无受损□ 评估项目总分为56分，本项评估得分为 分 [卧位翻身] 分 [坐起躺下] 分 日常运动能力 [床椅转移] 分 [平地行走] 分 [非步行移动] 分 [活动耐力] 分 [上下楼梯] 分 认知心理受损程度：四项均正常 无受损□ 四项中有1项异常 轻度受损□ 四项中有2项异常 中度受损□ 四项中有3-4项异常 重度受损□ 未受教育者≤17分；