危重症患者护理文书书写规范.pptxVIP

危重症患者护理文书书写规范重症医学科目 录ONTENTS0102概述与背景书写要求0304常见问题及分析如何提高书写质量一、概述与背景 危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。?指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。???是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。背景?与护理文书有关的法律法规《中华人民共和国民事诉讼法》?国家主席公布，1991年?4月9日施行。《医疗事故处理条例》?国务院颁布，2002年9月1日起实施。?《病历书写基本规范》?卫生部颁发，2002年9月1日起实施。?《中华人民共和国民事诉讼法》?《关于民事诉讼证据的若干规定》???证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。???在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。法律支持背景《医疗事故处理条例》???第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。????第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《医疗事故处理条例》???第十条??患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。??《病历书写基本规范》???第三条??病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。???第九条?因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。??第三十二条??护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。???????一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。??危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。二、书写的具体要求2、书写原则：??客观性原则??真实性原则??时效性原则???准确性原则??完整性原则???特色性原则???一致性原则1、危重患者护理记录—?适用范围?有下列情况之一：?有病危、病重医嘱者?大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自定，可列清单，方便实施）?入住监护室的患者?特级护理患者我院的具体要求是什么？我院要求：1.危重患者护理记录— 格式要求眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项各班均用蓝黑墨水书写词语中数字一律采用阿拉伯数字时间记录采用24小时制字迹工整、易辨认、无错别字我院要求：1.危重患者护理记录— 格式要求不得采用刮、涂、 粘的方法掩盖写错字迹 书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名我院要求：转科患者有“转出记录”和“转入记录”。患者转入或转出科室，应根据患者病情及转科原因做好病情小结记录在护理记录单上。同时一并填写我院转科病人交接单。死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。010302我院要求：2.抢救记录的书写???内容：? 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。???要求：? 对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录。我院要求：抢救记录的书写例如：患者血氧下降，为80%，查血气分析为xx，遵医嘱经口鼻吸痰一次，为黄白痰约4ml，医生立即给予简易呼吸器外接10升氧气给予通气，行气管插管，插管过程顺利，气管插管深度距门齿23cm，气囊压力xxcmH2O，听诊确定位置良好，双侧胸廓起伏一致，固定好，外接有创呼吸机辅助呼吸，模式xx，参数xx.患者血氧上升，为100%。遵医嘱给予0.9%盐水40ml+力月西50mg/静脉泵入2ml/h。双上肢给予约束带固定。?3、危重患者护理记录—内容要求具体观察要点：临床表现和检查情况 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔医护措施执行情况专科护理生活护理饮食、出入液量BDCA?危重患者护理记录—内容要求（一）体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量，并作好记录?生命体征观察与记录。CDBA??体温：发热患者应描述热型，有无发冷、寒战、降温方法及效果、在班时间体温波动范