建设项目安全设施初步设计审查表.pdfVIP

建设项目安全设施初步设计审查表 建 设 单 位 项 目名 称 项目负责人 联 系 电 话 申 请 日期 成都市安全生产监督管理局制 年 月 日 填 表 说 明 1、本表为建设单位申请建设项目安全设施初步设计审查的必备材 料之一，需在正式申请初步设计审查之前按要求由建设单位填写。 2 、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。 3 、封面页建设单位需加盖公章。 4 、本申请表一式三份。 5 、本表送负责建设项目安全设施初步设计审查的安全生产监督管 理部门，在正式审查备案后分送有关部门存档。 一、建设单位情况 单位名称 单位性质 单位名称 邮政编码 企业法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真 联 系 人 E-mail 单位概况： 二、建设项目情况 项目名称 项目行业 职业安全卫生 建设总投资 设施专项投资 （万元） （万元） 投资来源 批复文号 项目生产规模 （产值或产量） 项目概况： 三、项目设计情况 名 称 通讯地址 设计单位 联系方式 资质证书 设计单位 姓 名 电 话 法定代表人 传 真 E-mail 完成设计时间 年 月 日 安全专篇编制情况： 专家组审查意见： 专家签名： 年 月 日 承 办 备 建 案 审 设 查 的 项 实 目 施 部 安 门 全 内 设 经办人（签字）： 负责人（签字）： 设 机 施 构 意 年 月 日 备 见 案 审 安 全 查 设 实 施 备 施 案 实 部 施 门 部 门 意 负责人（签字）： （实施部门盖章）