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编号：南安监（重）设备字
[2011]第（ ）号
建设项目安全设施
设计审查备案表
建设单位 (盖 章)
项目名称
日期：年月日
葫芦岛市安全生产监督管理局制
填表说明
一、本表除“签字”外，一律打字填写。
二、本表后请附以下材料：
1.建设项目安全设施安全专篇审查会议签到表
2.项目（工程）安全设施安全专篇专家审查意见表
三、本表一式二份，用 A4 纸打印。
项目名称
建设单位
项目性质 联系人 联系电话
项目地址
批准单位
批复文号
安全专篇
资格证书编号
编写单位
联系人 联系电话
安全评价
资格证书编号
机构
总投资 安全设施
（万元） 专项投资
生产工艺流程及主要危险、有害因素简述：
安全设施概述：
专家组审查结论及对安全设施设计安全专篇的修改建议：
专家组同意（原则同意）通过 项目安全设施设计安
全专篇的审查，并提出如下修改建议：
组长：（签名）
年月日
专家组长对安全设施设计安全专篇的修改确认意见：
项目安全设施设计安全专篇
专家组审查意见，已由设计单位采纳，并按评审意见对安全专篇进行了补充完善。
专家组组长：（签名）
年月日
建设单位意见：
我单位 项目安全设施设
计安全专篇，已按专家组审查意见进行了补充完善，并通过专家组确认，申请备
案。
（盖章）
年月日
职务
姓名 单位 签 字
职称
安全设
施
设
计
安
全
专
篇
审
查专家
组成员
安全生产监督管理部门意见：
备案
（盖章）
年月日
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