非手术室手术－检查的麻醉刘靖.pptxVIP

非手术室手术－检查的麻醉刘靖会计学第1页/共22页业务范围不需气管插管但需要麻醉的手术或检查 无痛胃镜、结肠镜、小肠镜、ERCP 无痛人工流产 微波固化治疗 支气管镜检查 超声引导下前列腺穿刺第2页/共22页发展趋势种类不断增加（各科室新业务的开展使然）数量不断增加（将超过总手术量的半数）第3页/共22页特点外周、表浅、短小（时间短、创伤小）用药相对简单麻醉前检查未必充分患者并存病未必少条件相对简陋、常“单兵作战”第4页/共22页要求（标准）诱导、苏醒迅速呼吸、循环稳定无体动、不影响操作术后疼痛轻微，麻醉并发症少（轻）能够早期离院第5页/共22页麻醉前评估－禁忌症严重心律失常、不稳定型心绞痛、心衰哮喘、呼吸道感染、严重气道梗阻可能者严重DM、CNS疾病麻醉药物过敏史(+)饱胃者必需检查不充分者患者及家属对麻醉有疑虑、反对者第6页/共22页麻醉前准备针对麻醉本身所进行的准备针对可能出现的抢救所进行的准备针对可能出现问题的心理准备 （患者及家属的期望值） 意识与技术同样重要（小河沟里能翻船）第7页/共22页实施方案(1)MFP-MF方案 (胃肠镜-高龄)（华西） （5min） （LOC）咪唑安定1mg+芬太尼1μg/kg →异丙酚 → 开始评价：可行，呼吸抑制及体动(+) MFP中咪唑安定是否多余？ MF：呛、呕、记忆(+) 第8页/共22页实施方案(2)P-FP方案 (胃-肠镜)（北医）： 认为胃镜检查疼痛刺激小于肠镜检查，给予充分镇静（睡眠）即可 （LOC） 异丙酚1-2 mg /kg →开始胃镜检查 （芬太尼1μg/kg --异丙酚--开始肠镜检查） 评价：优点：术后无记忆 缺点：异丙酚用量较大，循环波动较大第9页/共22页实施方案(3)FKP-KP方案（胃肠镜）（个人） （5min） （LOE） 芬太尼1μg/kg →氯胺酮0.2 mg/kg+异丙酚 →开始 （KP方案适用于高龄患者及小儿） 评价：优点：异丙酚注射痛及用量明显减少， 呼吸循环稳定 患者入睡迅速，苏醒未见延迟 缺点：可能出现的苏醒期精神症状（尚未见）第10页/共22页实施方案(4)FP－SFP方案（无痛人流）（个人） （5min） （LOE） 芬太尼2μg/kg →异丙酚 → 开始 评价：优点：增加解痉因素，呼吸循环稳定，无记忆 缺点：术中体动仍然常见，人流术后综合症不能完全消除第11页/共22页实施方案(5)FKD方案（微波治疗）（个人） （定位） 芬太尼3μg/kg →氯胺酮10mg＋氟哌利多1mg →开始 评价：优点：镇痛满意，未见体动，呼吸循环稳定 缺点：可能出现肌僵（尚未见） 第12页/共22页实施方案（6）（小结）特点决定方案（具体问题具体分析）安全＋有效＋简洁＋经济＝好“没有最好，只有更好！”第13页/共22页离院标准血流动力学稳定呼吸功能恢复满意清醒、反射和定向力恢复无明显的恶心、呕吐及疼痛有成年人护送回家并监护（当天）第14页/共22页按需给药值得肯定。按需给药还是按公斤体重给药？第15页/共22页气管内插管的指征？呼吸道刺激强度时间体位第16页/共22页对“无痛”的两种理解：“无痛”？还是“无知晓”？“无痛”＝“无痛苦”？ （患者的期望值与必要交代）入睡＝危险？ 第17页/共22页几种新药是否适用？瑞芬？ 起效消除迅速，镇痛强度满意 呼吸抑制明显，术后疼痛明显 （eg.1ng/ml及15-20μg的应用）苏芬？ 镇痛强度满意，持续时间长 对意识及呼吸的影响小？凯纷/可赛风？ 对意识及呼吸的影响小 起效慢，镇痛强度不够，可能加重诱发出血？第18页/共22页几种设备的有用性？TCI? eg.“异丙酚6μg/ml最适于无痛人流的麻醉” ？BIS? eg.“BIS 40-60 最适于无痛胃肠镜的麻醉”？ （反映镇静深度的指标）LMA?常规及应急应用较气管内插管存在优势第19页/共22页还有几个不容忽视的问题尽量避免峰作用重叠（RD pain relief）适当补充容量（eg.老年人胃肠镜）绝对不可或缺的准备 （eg.加压给氧装置、吸引装置 、循环调整药物等）与术者/检查者的及时沟通 （开始、结束、重要操作步骤等） 对患者及家属的必要嘱托 （行走、进食、精细操作的注意等）第20页/共22页Case Reports某医院消化科医生自己给药-无痛胃肠镜的故事一个SAS患者的微波固化治疗一个ileus患者的微波固化治疗Ketamine-特殊反应一例一患者术后的抱怨：“无痛怎么成有痛的了？”“呼吸停了怕什么？要麻醉医生干什么？”肠镜检查刚刚开始，患者心脏停跳，我们应作的一点反思第21页/共22页T h a n k s！