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评估单书写规范会计学第1页/共46页1.目的2.范围3.定义4.内容：①.住院患者护理评估范围 ②.住院患者护理评估人员资质 ③.住院患者各种护理评估单书写规范 ④.住院患者发生以下情况需上报的项目 ⑤.评估单填写的具体内容目的第2页/共46页确保对住院患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基本情况、掌握患者的护理需求，制订出适合于患者的护理计划，使患者得到满意的护理服务。范围第3页/共46页全院护理人员。定义第4页/共46页 患者护理评估：是指通过询问患者身体情况、跌倒风险、专科护理需求等手段，对患者的护理需求、疾病严重程度等做综合分析评价，以指导下一步对患者的护理计划。住院患者护理评估范围第5页/共46页①住院患者入院评估、②住院患者压疮风险评估、③住院患者跌倒风险评估、④住院患者非计划性拔管风险评估、⑤住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估、⑥住院患者疼痛评估、⑦住院患者术前护理评估、⑧住院患者手术后护理评估、⑨住院患者生活自理能力等级评定表、⑩住院危重患者病情评估单。住院患者护理评估人员资质第6页/共46页住院患者护理评估书写人员必须同时满足以下两个条件：①取得相关专业执业资格如：取得注册护士执照；②医院正式员工及被授权的外聘专家。护理人员必须负责对在其职责范围内护理的住院患者进行评估。住院患者各种护理评估单书写规范第7页/共46页将住院患者各护理评估内容记录在各相关护理评估单内，根据评估结果制定护理计划。住院患者护理评估单书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，文字工整、字迹清楚、表达准确、各项护理评估内容填写齐全，家属确认及执行护士签全名，日期时间记录到年、月、日、时、分。不得随意修改。住院患者发生以下情况需上报的项目第8页/共46页压疮、跌倒、非计划性拔管。住院患者入院评估第9页/共46页住院患者入院护理评估单内容：护理初始评估包括对每一位患者的身体情况、跌倒风险、营养、专科评估、护理需求、出院需求等的评估。住院患者入院护理评估时机：住院患者护理评估在患者入院2小时内完成，如遇急症、手术等特殊情况，术后及时完成评估。住院患者入院护理评估要求：经护理筛查，初始护理评估，患者一旦被评估确定为跌倒、压疮、管路滑脱等高风险患者，自理能力依赖、疼痛患者，护士应及时报告主管医生或值班医生。一、入院评估单.doc一、入院评估单.doc住院患者压疮风险护理评估第10页/共46页住院患者压疮护理评估内容：老年人、内外科成年患者使用 Braden 压疮风险评估量表。Braden 量表是目前用于预测压疮最完整、使用最广泛的量表，其灵敏度和特异度均较理想，临床效度较高，简便、易行。评估项目有：感知、潮湿、活动能力、移动能力改变、营养、摩擦力和剪切力六个大项。Braden 量表得分范围为 6-23 分，得分越高，说明发生压疮的危险越低， 15-18分为低危； 13-14 分为中危； 10-12 分为高危；≤9 分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。责任护士应对患者及陪护人员进行压疮风险预防措施的健康宣教。住院患者压疮风险护理评估第11页/共46页住院患者压疮风险护理评估第12页/共46页住院患者压疮风险护理评估第13页/共46页住院患者压疮护理评估时机：1.首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。2.再次评估：极高危患者每 48 小时评估 1 次，高危及中危患者每3天评估 1次，低危者每周评估 1 次，患者发生病情变化时应随时评估。住院患者压疮风险护理评估第14页/共46页住院患者压疮护理评估要求：1.评分在15-18分为低危,13-14分为中危,10-12分为高危, ≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高危患者。2. 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分须建立（压疮危险评估表），并采取预防压疮的措施。评分≤12分以下高危、极高危患者床头悬挂“防压疮” 标识，同时根据情况采取预防压疮的措施。3.患者转科时，压疮评估表单随病历一并移交转往护理单元继续填写，出院后由病区保存一年。住院患者跌倒风险护理评估第15页/共46页住院患者跌倒风险护理评估内容：1.青少年、成人使用《 Morse 跌倒风险评估量表》进行评估，总分≤24 分为无风险， 25～44 分为低风险，≥45 分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后 6h、产妇产后 24h 内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。评估项目有：近 3 个月有无跌倒、多于一个疾病诊断、使用行走辅助用具、静脉输液、步态、认知状态六个大项。2.儿童（≤14 岁）使用《 Humpty Dumpty 跌倒风险评估量表》进行评估，评分 7～11 分为低风