中风患者自我管理行为评定量表.pdf

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中风患者自我管理行为评定量表 本调查包括疾病管理、安全用药管理、饮食管理、日常生活起居管理、情绪管理、社会 功能和人际管理、康复锻炼管理,共七部分。请您仔细阅读每一个问题及所提供相应的答案, 填写或选择一个最符合您实际情况的答案,并在相应答案字母前打 “√”。 一、疾病管理 1-4 题是调查您血压的管理情况,如果您有高血压病,请读题后选择适宜选项,如果没有, 请您在题中选择E。 1、在住院前一个月,您平时测血压的情况是 A 没有 B 每月 1 ~3 次 C 每月 4 ~8 次 D 每月 11 ~25 次 E 每天都会测 2、在住院前一个月,当您身体不舒适时,您测量血压的次数比平时多些 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 3、在住院前一个月 ,您将每次血压的测量结果记录下来 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 4、在住院前一个月,当您出现血压异常的情况会及时咨询医生(正常情况下,收缩压90 ~ 140mmHg ,舒张压60 ~90mmHg) A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 5、在住院前一个月,您按照医生指示的时间测血糖 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(我没有糖尿病和糖耐量增高) 6、在过去一年内,您测血脂的状况 A 没测过 B 没有固定测血脂的习惯,有义诊可能会测一次 C 每年测一次 D 每年 测 1 ~2 次,并且血脂异常会看医生 E 每 3 ~6 个月一次(因为血脂高经常在监测) ,并且 定期看医生 7、在住院前一个月,您定期到专科门诊(神经内科、内分泌科等)检查 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 8、过去一个月 内,您关注中风复发的信号,一旦发生能及时就医 A 您不知道中风 复发的信号 B 您对中风复发的信号知道一点 C 您能说出中风复发的信号,一旦发生会比较恐惧,不知道如何处理 D 您能说出中风复发的信号,但是对于一些症状不愿意就医或者觉得不需要就医 E 您关注中风的信号,能及时来就医 9、过去一个月内,当您见医生时,您会预先把要想知道的问题记下来 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 10、过去一个月 内,您会主动和医生讨论与病情有关的问题 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 11、过去一个月内,您是否能主动学习疾病保健知识 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 二、安全用药管理 1、在过去一个月内,您按照医生 交代的时间服用药物 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 2、在过去一个月内, 您按照医生交代的剂量服用药物 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 3、在过去一年内,您在专科医师的建议与监督下服药。不乱买阿司匹林自我保健,或是买 一大堆通血路的不知名产品来服用 A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 4、在过去一个月内,您关注疾病相关常用药物的用法,作用及副作用 A 完全不了解 B 只了解一点 C 有些知道,有些不知道 D 知道绝大多数内容 E 非常清楚地知道 5、在过去一个月内,您用酒、果汁、 咖啡、茶水送服药物 A 总是 B 经常 C 有时 D 偶尔 E 没有 三、饮食管理 1、过去一个月内,您饮食盐分的摄入情况?[根据世界卫生组织建议饮食要求每日钠盐 3 ~5 克。(啤酒盖平满为6 克)] A 口味重,每日食盐量>11g ,喜欢咸菜、腌制品等,没有忌口 B 口味重,每日食盐量>11g ,但不吃咸菜、腌制品,苏打饼干等高盐食品 C 主动控制饮食口味,但因为不方便,有时候从外面订饭吃 D 主动控制食盐摄入量,每日8 ~10g E 主动控制

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