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附表5
单位名称：
医疗机构法定传染病报告质量调研登记表 (检验和影像部门)
单位级别：①省级 ②地区级 ③县区级 ④乡镇级
序号
检查部门
(1)
患者姓名
(2)
检验/检
查日期
(3)
检验/
检查类
别(4)
阳性检 验/检测 结果(5)
阳性检验
/检测结
果时间
(6)
是否对检验阳性结果反馈(7)
是否网络
报告(8)
诊断疾病
名称(9)
录卡时间
(10)
备注(11)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：请在相应位置填写编号， (1) 检查部门：①检验部门②影像部门； (4) 检验/检查类别: ①病原培养和分离 ②显微镜检测 ③病原核酸检测 ④病原特异 性免疫学检测 ⑤影像学检查⑥其它，请注明； (5) 阳性检验/检测结果：①痢疾杆菌②肺结核③伤寒杆菌或副伤寒杆菌③布氏菌④淋病双球菌⑤肠致泻性大 肠杆菌、沙门菌□⑥轮状病毒⑦HIV⑧丙型肝炎HCV⑨梅毒螺旋体⑩其它，具体说明； (7) 是否对检验/检测阳性结果反馈：①有②无，如“①有”则填写反馈 日期。 (8) 是否网络报告：①是②否； (11) 备注：HIV有无确认阳性结果①有
被调研单位领导签字：
调研人：
调研时间：
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