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医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则 被考核单位： (签字、公章) 考核日期： 考核人员： 项目 考核内容 分值 考核方法和评分标准 检查方式 考核记录 得分 一、组织 建设与制 度管理 (12分) 1. 1.成立专门的医保管理部门， 院领导班子有专人分管，有专 职负责人及经办人员，有办公 设施，建立健全工作制度和工 作职责，并按相关工作制度开 展工作。 4 1.成立专门的医保管理部门。1分。 2.主要负责人负责医保工作。0.5分；配备专 (兼) 职医保管理人员 。0.5分。 3.有办公设施。1分。 4.建立健全工作制度或工作职责。0.5分；按相关工作制度或职责开 展工作。0.5分。 查阅资料 1.2.定期开展医疗保障政策培训 。 2 1.每季度至少开展一次医保政策业务培训。2分，每少一次扣0.5分。 其中：每次培训有通知、签到册、培训内容、小结或简报、图片。 得0.5分，每少一项扣0. 1分。 2.全年培训覆盖全院所有临床科室医务人员。全覆盖另加1分，未全 履盖不扣分。 查阅资料 1.3.按规定悬挂定点机构标牌； 实施“三公开一公示一公布”。 2 1 、按规定悬挂基本医疗保险定点医疗机构标牌。1分，未悬挂或悬 挂标牌不合规定不得分。 2.医疗保障政策公开；就诊及报销流程公开；药品、诊疗目录及价 格公开；医疗费用报销情况公示(含日常巡查监管) ；公布医疗保障 咨询、举报和投诉电话。1分，内容每缺一项或未及时更新扣0.2分 。 现场查看 1.4.建立有医保基金收入财务专 帐、财务管理规范、帐目清晰 。 2 1.有专门的财务管理人员。0.5分；建立职工医保财务专账。 0.25分；建立城乡居民医保财务专账。0.25分。 2.全年有月会计报表。0.25分，每缺一个月不得分；有年度会计报表 。0.25分。 3.建立药品和医用耗材进销存台账。0.5分，进销存台账抽查不符扣 0.25分，购销单据管理混乱扣0.25分。 现场查阅相关 账务和报表 1.5.按规定实施便民措施。 2 1.分别建立城镇职工、城乡居民“一站式”结算窗口。1分，每少建一 项扣0.5分。 2.开展“基本医疗、大病保险、医疗救助 (公务员补助) “一站式”结 算服务。1分，查实一例未开展不得分。 现场查看，抽 查出院病人结 算清单 2. 1.认真核实就诊患者身份信息 。 5 现场检查。随机抽查在院病人核实身份正确性。5分，发现有冒名顶 替或借证就医行为的不得分。 病房现场核实 住院病人身份 医疗保险定点医疗机构协议管理考核评分细则 被考核单位： (签字、公章) 考核日期： 考核人员： 项目 考核内容 分值 考核方法和评分标准 检查方式 考核记录 得分 二、医疗 服务管理 (40分) 2.2.加强入院、在院、出院病人 管理。 5 1.对不符合入院标准收治住院的，查实一例扣0.5分；对符合出院标 准而未办理出院的或患者已出院无正常理由在24小时内未办理出院 的，查实一例扣1分。 2 、查看有挂床住院或分解住院的，查实一例扣1分；无特殊原因， 参保患者在出院15天内重新办理入院的，查实一例扣1分。 3 、将院内转科办理出院再次办理入院的，查实一例扣1分。 4 、参保患者在院率每日上午9- 11点低于90% 、下午15- 17点低于80% 、晚上20点至次日上午7时低于70%的，每降低1个百分点扣0.5分。 若出现此项分值不够扣的，在年终考核总分进行抵扣。 现场查看、抽 查病历 2.3.严格执行医疗服务价格标准 和医疗服务行为规范，做到合 理收费，无超标准收费、 自立 项目收费、串换项目收费、分 解收费等行为。 5 抽查病历，发现有提高标准收费、分解收费、分解到门诊缴费、 自 立项目收费等不规范收费行为的，每查实一例扣1分。若出现该项分 值不够扣的，在年终考核总分中进行抵扣。 随机抽查病历 2.4.按照诊疗规范做到因病施治 、合理检查。 5 结合日常医疗巡查。抽查病历，发现套餐式检查、打包检查、不合 理治疗等行为的，每发现一例扣1分。若出现该项分值不够扣的，在 年终考核总分中进行抵扣。 随机抽查病历 2.5.平均违规率 10 半年平均违规率和全年平均违规率平均在1% (不含1%) 以下的扣1 分；在1%-3% (不含3%) 的扣3分；在3%-5% (不含5%) 的扣 5分；在5%-8% (不含8%) 的扣8分；在8%以上的扣10分。 业务科室提供 2.6.慢特病办理。 5 资料核查。医院开展慢特病办理工作。5分，每查实一例资料没有经 过初审、复审的扣1分；每查实一例未进行系统信