双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗.pptxVIP

会计学1双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗 概 述1、双重抗血小板的必要性；2、双重抗血小板药物获益与风险；3、重视抗血小板药物消化道并发症的防治；4、胃肠道高危风险患者的抗血小板药物选择第1页/共42页 ACS抗栓的长期治疗 2008 ACCF/ACG/AHA专家共识第2页/共42页 第3页/共42页 第4页/共42页 停用双重抗血小板药物是患者发生晚期支架血栓的主要原因发生支架血栓患者中抗血小板药物使用状况P0.0001Daemen J, Wenaweser P et al, Lancet 2007 369: 667–78Bern – Rotterdam队列研究：血管造影的药物支架血栓第5页/共42页 疗效可能发生的不良反应获益风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险 是临床用药的基本原则。第6页/共42页 急性冠脉综合征患者出血危险因素多变量分析第7页/共42页 识别出血高危患者?评分结果说明：??≤20分：极低危（出血率为3.1%）??21~30分：低危（出血率为5.5%）??31~40分：中危（出血率为8.6%）??41~50分：高危（出血率为11.9%）??＞50分：极高危（出血率为19.5%）第8页/共42页 抗血小板药物预防心脑血管事件获益大于风险目前服用阿司匹林的人群巨大美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万；PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万；60岁以上人群服用阿司匹林者占60%；中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年10万，2008年为16万第9页/共42页 ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险获益（事件减少）风险（胃肠道出血）每1000例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者BMJ 2002;324;71-86第10页/共42页 阿司匹林的获益远远大于风险He J, et al. JAMA 1998;280:1930–5 –14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月 第11页/共42页 第12页/共42页 氯吡格雷不良反应机理第13页/共42页 抗血小板治疗与消化道损伤第14页/共42页 扬长避短为最佳选择“ 择其善者而 用之， 其不善者而 防之。”抗血小板治疗的最佳方法采用有效方式 预防和降低 可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比第15页/共42页 第16页/共42页 ACCF/ACG/AHA2008专家共识第17页/共42页 联合专家共识建议采取有效方式预防和降低不良反应，取得最佳获益风险比对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医师应紧密合作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。第18页/共42页 最大程度地减少抗血小板治疗的胃肠道并发症掌握适应症— 10年心血管病风险6%-10%人群；尽量减少抗血小板药物联合应用时间—对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。Hp检测—有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为UBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6h，停用PPI至少7d。第19页/共42页 消化道保护性治疗药物推荐ACCF/ACG/AHA2008专家共识第20页/共42页 PPI降低上消化道出血风险第21页/共42页 阿司匹林联合PPI治疗显著降低消化道溃疡出血风险第22页/共42页 阿司匹林+PPI≠阿司匹林+氯吡格雷！第23页/共42页 抗血小板消化道副作用的处理急性消化道出血的治疗：停用抗血小板治疗：联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量，严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物。应用PPI静脉持续点滴。消化道大量出血、穿孔、肠腔明显狭窄等严重并发症，应采取内镜（注射、血管夹、电凝、电切等）或外科手术治疗。输血的适应症：低血压、红细胞压积25%或血红蛋白80g/L。第24页/共42页 成功止血后何时恢复抗血小板药物治疗？在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对于高危人群，建议在内镜下止血加持续静脉输注PPI治疗，在3-7天内没有发生再出血，可恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。第25页/共42页