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复件病历书写会计学第1页/共48页概 念第2页/共48页什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料病历包括哪些？ 入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等第3页/共48页病历书写的重要性第4页/共48页是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据第5页/共48页病历书写的基本要求第6页/共48页具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集第7页/共48页按时按质完成 新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院记录”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记 录”，24h内完成“入院记录” 大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间 第8页/共48页统一规格 入院病历、入院记录……文笔精炼 术语准确字迹整洁 标点正确 简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职） 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写第9页/共48页注 意 点第10页/共48页 入 院 记 录……住院医师、进修医师 入 院 病 历……实习医师、无处方权医师 入院病历≠入院记录 入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡讨论等 入院24h内死亡： 可不写入院记录 各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点 第11页/共48页他科疾病未愈：现病史另段述表 格 病 历：逐项填写，不留空格兰 黑 墨 水禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 红 墨 水：过敏药物、检查阳性结果 禁 忌：含糊笼统、主观臆断第12页/共48页入 院 病 历第13页/共48页系统、完整的病历第14页/共48页 强 调 主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊——查体发现 现病史： 时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）第15页/共48页 过去史：疾病已痊愈——从简记载 疾病未痊愈——从实记明 较重要伤病——归现病史 内 容： 一般健康 局灶病史 传染病史 药物过敏 预防接种 系统查询 外伤手术 第16页/共48页 个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒嗜好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病 遗传疾病第17页/共48页 体格检查： 光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出 检验及其他检查：入院前重要检验 入院后24h内主要检验 第18页/共48页 小 结（100 —— 300 字） 简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验第19页/共48页 初步诊断： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它 最后诊断：确 诊 日 期 主治医师审查签名第20页/共48页入 院 记 录第21页/共48页一般资料、主诉、现病史……入院病历同既 往 史：简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史家 族 史：可靠性体格检查：写成一段专科检查：另写一段实验室及其他检查诊断以及签名诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、 完 成 日 期、治 疗 方 案 *主治医师亲自审定、监督实施第22页/共48页病 程 记 录第23页/共48页首次病程记录规定： 入院2h内完成 摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊断 诊断依据 诊治计划 注 意：第24页/共48页 诊断依据：重点突出、简明扼要 诊断讨论：疑难疾病 实习医师不得书写 一般病程记录规定：第25页/共48页 时 间 危重——随时 普通——每天 慢性、病情稳定——每周不少1次 人 员 住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、签名第26页/共48页 内 容： 主 诉 病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项