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医院消化内科胃食管反流病诊疗常规 胃食管反流病(GERD）指胃十二指肠物反流引起的烧心、反流等症状分为反流性食管炎(RE)和非糜烂性反流病(NERD)。 【诊断依据】 一、临床表现 70%GERD患者典型症状为烧心、反流，不典型症状有咽喉炎、咳嗽、哮喘、胸痛等。烧心是指胸骨后烧灼感，多由胸骨下段或上腹部向上延伸，甚至咽喉部。反流为为或食管内容物不费力地反流到口咽部，无恶心、干呕、和腹肌收缩先兆。间歇性胸骨后或剑突下烧灼、刺痛或绞痛，于饮酒、进油腻餐或酸辣食物后加重。疼痛常向胸骨两侧、肩胛间区或两臂放散，碱性药物可减轻。仰卧、躯干前屈及腹部受压时反胃明显，胃内容物吸入呼吸道后可有咳嗽、气管炎、夜间喘鸣。严重的可有吞咽困难。 二、辅助检查 1.钡餐检查可见中下段食管粘膜皱襞紊乱，不规则，增粗。头低位时可显示胃内钡剂向食管反流。卧位时可显示食管体部及下食管括约肌排钡延缓。重者可见食管溃疡或狭窄。部分患者可合并滑动型或食管旁裂孔疝。 2.胃镜检查是诊断RE和Barrett食管的一线方法。可见食管下段有片状充血、渗出或融合充血区。稍重者可有糜烂、溃疡，或见局部粘膜增生呈小颗粒隆起。溃疡愈合后管腔狭窄。齿状线部分或完全模糊不清。伴有裂孔疝者可见齿状线上移并见其下之疝囊。贲门常不闭合。RE洛杉矶分级：A级：粘膜破损长径5mm;B级：粘膜破损长径5mm，但病灶间无融合;C级：粘膜破损融合食管周径的75%;D级：粘膜破损累计食管周径≥75%。 3.病理检查，在粘膜组织切片中，可见基底层细胞增生，基底层增厚及乳头增高，上皮内中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润则对诊断更加支持。有糜烂、溃疡时可见细胞坏死、肉芽组织、纤维组织增生等。于齿状线以上数厘米所取粘膜为柱状细胞腺上皮时，可诊断为Barrett食管。 【治疗方案及原则】 治疗目的是快速缓解症状，治愈RE、维持缓解、预防复发和并发症、提高生活质量。 1.一般治疗 (1)饮食应以易消化的饮食为主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的饮料。抬高床头15-25cm可减少卧位及夜间反流，睡前2-3h不再进食，白天进食后不宜立即卧床。禁烟戒酒，过度肥胖者应减肥，裤带不宜过紧。 (2)有严重反流者，为防止吸入性肺炎，睡眠时可抬高床头15-20cm。 (3)慎用抗胆碱能药、多巴胺、黄体酮、前列腺素E、溴丙胺太林(普鲁本辛)及钙通道阻滞剂等。因这些药物均可减低下食管括约肌压力，加重胃食管反流。 2.药物治疗 (1)抑酸剂：是目前治疗GERD的主要措施，括H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)等。包括初始与维持治疗两个阶段。 （一）初始治疗：目的是尽快缓解症状，治愈食管炎。 PPI:抑酸能力强，常见有埃索美拉唑20mg，1次/天；兰索拉唑30mg，1次/天；雷贝拉唑10mg，1次/天；②H2受体阻滞剂：如西咪替400mg，2次/天；雷尼替丁150mg，2次/天。H2-RA缓解轻至中度GERD症状疗效优于安慰剂，但症状缓解时间短,且4～6周后大部分患者出现药物耐受。 伴有食管炎的GERD治疗首选PPI，PPI推荐采用标准剂量，疗程至少8-12周；部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换一种PPI。 糜烂性反流病(NERD)治疗疗程尚末明确。已有研究资料显示应不少于8周； 具有烧心、反流等典型症状者，如无报警症状即可予以PPI进行经验性治疗，采用标准剂量，每天2次，用药时间1-2周。 （二）维持治疗：是巩固疗效、预防复发的重要措施。用最小的剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化。 1)维持原剂量或减量：使用PPl，每天1次，长期使用以维持症状持久缓解，预防复发。重度食管炎（LA-C和D级）及Barrett食管患者通常需PPI持续维持。 2)间歇用药：PPI剂量不变，隔日疗法，3日一次；若症状出现反复，应增至足量PPI维持。 3)按需治疗：非糜烂性反流病（NERD）及轻度食管炎（LA-A和LA-B）患者停药后症状复发者可采用按需维持。仅出现症状时用药，症状缓解时即停药。 (2)抗酸剂如硫糖铝片1.0g，每日3次，餐前1小时服用；铝碳酸镁1.0g，每日3次，饭后服用。 (3)促动力药如多潘立酮10mg，每日3次。 Barrett食管(BE)治疗应用PPI尚无定论: BE伴有糜烂性食管炎及反流症状者，建议采用大剂量PPI冶疗，并提倡长期维持治疗。 控制夜间酸突破（NAB）: NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治疗的情况下,夜间胃内pH4持续时间大于l h。控制NAB是治疗GFRD的措施之一：治疗方法：调整PPI用量、睡前加用H2RA，应用半衰期更长的PPI等。 3.手术与内镜治疗：应综合考虑，慎重决定。药物治疗无效或有食管狭窄者，可考虑外科胃底折叠术，对Barrett食管疑有癌变者，应作手术治疗。