成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南二.docxVIP

成人慢性心力弱竭的诊疗和治疗指南二 成人慢性心力弱竭的诊疗和治疗指南lpar;二rpar; 当前临床已经使用数种ARBs（如坎地沙坦、依普沙坦、依贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦和缬沙坦）。但这些药物在临床比较研究中治疗心力弱竭病人的经验不及 ACEI。但是，在几个宽慰剂比较研究中，长久使用ARBs治疗所产生的血液动力学、神经体液和临床疗效与克制RAS的疗效相像[226-231]。近来的一个试验显示，心肌梗死后初期归并左室功能异样的病人使用ARBs拥有与ACEI相同的好处，但二者的耐受性没有差异[110]。但是，ARBs与ACEI合用对结果没有改良，还增添副作用。 对因咳嗽或血管性水肿而不可以耐受ACEI的病人，已经证明ARBs类缬沙坦和坎地沙 坦可降低住院率和死亡率[223,232]。结合使用ARBs和ACEI可进一步减小左室容积 。在此外两个研究中，在慢性ACEI治疗基础上加用ARBs可轻度降低住院率，其 中一个研究有降低死亡率的趋向，而在另一个研究中对死亡率无影响[232-234]。 血管紧张素受体阻断剂的使用建议 在慢性心力弱竭治疗中，ACEI仍旧是克制肾素-血管紧张素系统的第一选择，但 ARBs可作为代替药物使用。在CHARMPreserved研究中，坎地沙坦能够改良不可以耐受 ACEI且左室缩短功能正常病人的预后[235]。与ACEI相同，血管紧张素受体阻断剂也 可产生低血压、肾功能恶化和高血钾。固然ARBs极少发生血管性水肿，亦有对ACEI和 ARBs均发生血管性水肿的病例[223]。固然ARBs与ACEI和醛固酮拮抗剂联用的资料 极少，但结合应用将进一步增添肾功能异样和高钾血症的发生率。当前尚不介绍3种肾 素-血管紧张素系统克制剂惯例同时使用。 ARBs  的临床应用 开端与保持血管紧张素受体阻断剂的开端剂量见表6。使用ARB需注意的问题很多 与前面介绍的ACEI相同，开始用药后1-2周要复查血压（包含体位性血压变化）、肾 功能和血钾，特别是在调整剂量时更应亲密察看。缩短压低于80mmHg、低血钠、糖尿病 和肾功能受损的病人在使用RAAS受体阻断剂时进行相应检测特别重要。关于病情稳固的 病人，在ACEI或ARBs达到靶剂量前能够加用β-受体阻滞剂。使用ARBs的危险与血 管紧张素的克制有关，当与ACEI或醛固酮受体阻断剂合用时发生低血压、肾功能异样和 高血钾的危险显然增添。 4.3.1.2.2.3.醛固酮受体拮抗剂 固然短期使用ACEI和ARBs均可降低循环醛固酮水平，但在长久治疗中这类克制其实不可以连续[236]。实验资料显示，醛固酮对心脏构造和功能的不良影响独立于血管紧张素 Ⅱ，所以，长久克制醛固酮的作用拥有重要意义[237-243]。 螺内酯是最常用的醛固酮受体拮抗剂，在一项大规模的长久临床试验中， NYHA心功 能Ⅳ级或心功能Ⅲ级的近期住院患者在使用 ACEI的基础上加用小剂量的螺内酯（开端剂 量12.5mg），经过 2年的治疗，死亡危险从 46％降至 35％（相对危险降落 30％）， 因心衰住院率降落 35％。开端当选病人肌酐低于2.0mg/dL,而整个实验中多半病人低于 2.5mg/dL，当选后停止补钾制剂，亲密察看血钾和肾功能的变化。 近来的一个试验研究了新的醛固酮受体拮抗剂依普利酮在 LVEF≤40％的心衰患者或 心肌梗死后14天的糖尿病患者中的疗效。一年死亡率从 13.6％降至11.8％，高血钾在 依普利酮和宽慰剂组的发生率分别为 5.5 ％和3.9％，肌酐消除率小于50ml 的发生率分 别为10.1％和4.6％[98]。 使用醛固酮受体拮抗剂的建议 有中重度心衰症状以及近期失代偿的病人或心肌梗死 初期左室功能异样的病人能够加用小剂量的醛固酮受体拮抗剂。这些建议是鉴于使用醛固 酮受体拮抗剂能够降低死亡和再住院率的 2 个临床试验结果[98,141]。这两个试验制定 的当选标准包含的人群范围较广，而实质当选的病人较为限制，所以，有关的效益 -毒 性比不必定合用于全部病人。这两个试验都不包含肌酐超出 2.5mg/dL的病人，而实质入 选的病人中极少超出 1.5mg/dL。在有关怀肌梗死病人的试验中，依普利酮的好处与血肌 酐水平显然有关，当选病人的均匀肌酐水平为 1.1mg/dL，对超出此水平的病人的生计率 无显然好处。 为了减少心衰病人发生威迫生命的高钾血症的危险，开端治疗时血肌酐浓度应低于 ，且近期没有恶化；血钾应低于5.0mEq/dL,且没有严重高钾史。鉴于在心 肌梗死后初期LVEF较低的病人和近期失代偿且症状较重的病人中使用醛固酮受体拮抗剂 的有利凭证，拥有轻、中度心衰症状的病人在应用袢利尿剂的基础上能够使用醛固酮受体 拮抗剂，但写作委员会激烈以为供给这一建议的凭证尚不充分，因为尚缺少